Psikiyatri

Alkol bağımlılığı

Tarihçe

* 8 bin yıl önce Mezopotamyalıların arpayı ekmek yapmak için ilk ıslah etmesiyle bira yapımı başladı.

* 6 bin yıl önce Sümerler, Godin Tepelerinde (Batı İran ve Anadolu) bira ve şarap içiyorlardı.

* Paleolitik çağda fermente edilmiş meyve, tahıl ve baldan alkol yapılıyordu.

* Metanol, Yunanca Methy ve Sanskritçe Madhu kelimelerinden gelir ve bal, sarhoş eden madde anlamına gelir.

* Alkol kelimesi Arapçadan gelmektedir.

* Distilasyon, İS 8. yy’da Arabistan’da başlamıştır.

Alkolizmin Kliniği

* Alkolizm, davranışsal bir bozukluktur.

* Tekrarlayıcı olarak fazla miktarlarda alınan alkole bağlı problemler gelişmesi anlamına gelir.

* Alkolik, kötü sonuçlar doğurmasına rağmen, kompulsif bir biçimde alkol içmeye devam eder.

* Alkolizmde, alkol alımının sınırlanması ile ilgili kontrol kaybolmuştur

İnsanlar neden içiyorlar?

- Zevk almak

- Duygudurumu düzeltmek

- Stresle başa çıkmak

- Alkol içme arzusu (craving, aş erme)

Alkoliğin hayatı

* İçenlerle arkadaşlık eder, evlenir

* İçmek için her zaman neden vardır: mutluluk, neşesizlik, gerginlik vs

* İçme fırsatları sonsuzdur: maç, av, parti, tatil, doğum günü vs

* Alkolizm ilerledikçe problemler artar, yalnız içmeye başlar, gizlice
içer, şişeleri saklar, durumun ciddiyetini saklamaya çalışır

* Suçluluk duygusu gelişir, suçluluk ve pişmanlık duygularını bastırmak
için daha çok içmeye ve sabahları kalkınca içmeye başlar.

Alkolizmde kısır döngü

Suçluluk ve anksiyete nedeniyle daha çok alkol alır, alkol aldıkça
anksiyete ve depresyon derinleşir ve şu belirtiler ortaya çıkar: Uyku
kalitesinde bozulma, gece uyanmalar, depresif duygudurumu, huzursuzluk
ve sıkıntı hisleri, panik nöbetleri, göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes
almada zorluk …...

Alkolizmde fiziksel bulgular

- Arkus senilis: gözün kornea tabakasında yağ halkası

- Acne rosecea : kırmızı burun

- Palmar eritem: avuç içinde kırmızılık

- Asteriksis: Elde flapping tremor (büyük amplitüdlü titreme)

- Sigara yanıkları: parmak, göğüs vs’de

- Morarıklıklar (düşme ve çarpmalara bağlı)

- Hepatomegali (karaciğer büyümesi), karın ağrısı

- Spider anjioma

- Periferik nöropati (el ve ayaklarda his kusurları, uyuşma vs)

- Kan tetkiklerinde anormallikler: GGT, MCV, AST, ALT, ürik asit, trigliseritler, üre yükselir

Doğal gidiş, cinsiyet farkı

Erkeklerde daha erken başlar (20 civarı), sinsi gidişlidir, 30 yaşından
önce problemleri farketmek zordur. 45 yaşından sonra başlama nadirdir.

Kadınlarda başlangıç daha geç olur, depresyon daha sıktır.

Alkolizm tipleri

Gamma tipi alkolizm: Çok aşırı miktarda alkolün aralıksız biçimde
alındığı epizotların yaşandığı, ama aralarda alkol alınmayan dönemlerin
olduğu alkolizm tipi. Örneğin kişi günler boyunca sızıncaya kadar alkol
alıp ayılır ayılmaz içmeye devam eder. Sağlık durumu nedeniyle içemez
hale gelince birkaç gün hasta yatar, daha sonra 1-2 hafta alkol almaz
ve sonra herşey yeniden başlar. Bu kişilerde temel problem alkol alımı
ile ilgili kontrol kaybıdır, yasal ve sosyal problemler ön plandadır.
Bunun tersine “Fransız tipi alkolizm”de kişi sürekli olarak fazla ama
aşırı olmayan miktarlarda alkol alır, alkol kullanımı bir hayat tarzı
haline gelmiştir. Herhangi bir nedenle alkol içmeyi durdururlarsa alkol
yoksunluğuna girebilirler. Uzun vadede sağlık problemleri ortaya çıkar.

Tip A-B ya da 1-2: Erken yaşlarda başlayan, ailede alkolizm öyküsünün
varolduğu, antisosyal kişilik bozukluğu ile birlikte sık görülen kötü
gidişli alkolizm ve daha geç yaşta başlayan, aile öyküsünün olmadığı,
daha çok depresyonun eşlik ettiği, daha iyi gidişli alkolizm tipi.

Komplikasyonlar (alkolizmin sonuçları)

Sosyal:

Boşanma, terkedilme

İş sorunları, devamsızlık

Ev-iş-trafik kazaları

Adli problemler

Tıbbi: 1.Akut sorunlar 2.Kronik sorunlar 3.Yoksunluk belirtileri

Karaciğer harabiyeti, kardiyomiyopati (kalp büyümesi), anemi
(kansızlık), yüksek tansiyon, trombositopeni (pıhtılaşma sağlayan
hücrelerde azalma), miyopati (kas yıkımı), kanser, teratojenite (anne
karnındaki bebekte anormallikler), pankreatit (pankreas iltahabı),
pnömoni (zatüre), merkezi sinir sistemi bozuklukları (retrobulbar
nörit,Wernike-Korskof Sendromu ve bunaması, serebeller atrofi)

Alkol Yoksunluğu belirtileri

Otonomik hiperaktivite (terleme, nabız 100’ün üstünde)
titreme
uykusuzluk
bulantı ve kusma
geçici halusinasyon ve ilüzyonlar: alkolü bıraktıktan sonra 1-2 gün içinde görülür.
psikomotor ajitasyon
anksiyete
grand mal konvülzyonlar (epileptik nöbetler): alkolü bıraktıktan sonra 2 gün içinde görülür.

Deliryum tremens: Uzun süre fazla miktarda alkol alan kişilerde alkolü
kestikten 2-3 gün sonra ortaya çıkabilen, ölüm riski taşıyan bir
tablodur.

Bilinç ve konsantrasyon bozukluğu, görsel halusinasyonlar (gerçekte var
olmayan şeylerin görülmesi), bulunduğu zamanı ve yeri karıştırma ile
kendini belli eder, hızlı başlayıp dalgalı bir seyir gösterir.

En sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar:

- Majör Depresyon: Alkol bağımlılarının %30-50’sinde görülür

- Anksiyete bozuklukları: %30 sıklıktadır. Erkeklerde sosyal fobi, Kadınlarda agorofobi sıktır.

- İki uçlu duygudurum bozukluğu (manik depresif b)

- Diğer madde bağımlılıkları: başta sigara olmak üzere esrar vs.

- Kişilik Bozuklukları: antisosyal ve sınırda kişilik bozuklukları.

Alkolizm tedavisi

* Alkolikler tedavi için başvurduklarında genellikle ‘dibe
vurmuşlardır’ yani sağlık, aile, meslek, sosyal yaşam vb yönlerden
büyük kayıplara uğramış ve çaresiz duruma düşmüşlerdir. Bu hale
düşmeden pek çok alkolik bu zevki terketmeye yanaşmaz, ya da buna karar
verse de kolayca vaz geçer. Önemli olan bu denli kayba uğramadan bu
kısır döngüyü durdurmaktır. Bu nedenle kişinin alkolik olduğu yani
alkol karşısında zayıf, hatta alkolün esiri olduğunu farkedip
kabullenmesi düzelmenin başlangıç noktasını oluşturur. Erken dönemdeki
alkoliklerin bu gerçeği farketmeleri için “motive edici görüşmeler”
yapılır.

* Alkolizm tedavisi yoksunluk belirtileri kalktıktan sonra başlar

* Hedef ayıklıktır (sobriety): Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ayırıcı tanısı ve tedavisi için de bu önemlidir.

* Ekip tedavisi gerekir

* Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.

* Tedaviden sonra uzun süreli izlem gereklidir. Kişi uzun süre
hastanede kalsa bile daha sonra izlenmezse alkole dönmesi kolaydır.
Düzenli aralıklarla görüşmelere ya da kendine yardım gruplarına
katılmalıdır.

* Nüksler (tekrarlamalar) ilk 6 ayda en sıktır.

İlaç tedavileri

* Disulfiram (Antabus)

* Antidipsojenikler:

Naltraxone, Acomprasate

* Seratonerjik antidpresanlar

* Lityum

Psikoterapi

* Sıcak ama biraz otoriter bir yaklaşım gereklidir.

* Adsız Alkolikler gibi kendine yardım grupları tedaviye entegre edilmelidir.

* Davranışçı-kognitif tedaviler iyi sonuç verir.

* Eğitimsel faaliyetler tedavinin önemli bir parçasıdır.

* Psikoterapilerde iç görü üzerinde yoğunlaşılmamalıdır. Psikanaliz
gibi bu türdeki terapiler alkol kullanımını daha da arttırabilir.

* Hastanın içinde bulunduğu aile ele alınmalıdır, çünkü alkolizm bir “Aile Hastalığı”dır.

Alkolizm, aşırı alkol kullanımı

TANIMLAMA:
Genellikle alkolizmin tanımı tanımlayan kişiye göre değişir. En basit
anlamda ve en eski tanımı, kronik ve aşırı alkol alınmasıyla oluşan
hastalıktır. Bağımlılığın farmakolojik ve psikolojik tanımı, gittikçe
artan dozlarda alkol alma isteğidir. Ancak bu tanım da çok yeterli
değildir, çünkü alkolizm diğer bağımlılıklara pek benzememektedir.
Afyon bağımlıları, gittikçe artan dozlarda ve sonunda öldürücü miktarda
madde ihtiyacı duyarlar, ancak alkoliklerin ihtiyaç duyduğu alkol
miktarı tek seferde öldürücü olmamaktadır.Alkolizmi tanımlamak için en
belirgin sinyal kişinin davranış şeklidir. Modern tıp; alkolizmi sebebi
bilinmeyen, belirgin anatomik işaretleri olmayan ve alkol
bağımlılığıyla ortaya çıkan bir hastalık olarak tanımlar. Ayrıca, hem
psikolojik hem de fiziksel tıp, alkolizmin bir başka hastalığın,
çoğunlukla da psikolojik bir bozukluğun, semptomu olabileceğini
söylemektedirler. Bu anlamda, alkolizm, kronik, ilerleyen bir
hastalıktır ya da psikolojik veya fiziksel bir başka hastalığın
belirtisidir.

BELİRTİ VE BULGULAR :
• Şunu unutmamak gerekir ki, alkolizm davranışsal bir bozukluktur ve
sürekli ve artan miktarlarda alınan alkole bağlı problemlerin gelişmesi
anlamına gelir.

•Bir alkolik, tüm kötü sonuçlarına rağmen sürekli alkol içmeye devam
eder ve bir süre sonra alkol alımını sınırlayamaz bir hale gelir.

•Alkolikler genellikle, alkol içen kişilerle arkadaşlık eder, hatta eşlerini bile onların arasından seçebilir.

•Alkolik bir insan, içmek için her zaman bir sebep bulur. Bu mutluluk,
mutsuzluk, gerginlik, üzüntü, neşesizlik olabilir. Ayrıca, içmek için
her zaman fırsat yaratırlar, maç, av, parti, doğum günü, düğün, sünnet
vb.

•Alkolizmin ilerledikçe, alkolik kişilerin sorunları da artmaktadır.
Örneğin, yalnız içmeye başlarlar, çevrelerinden saklayarak gizli
içerler, şişeleri saklarlar. Bütün bu davranışların sebebi alkolik
olduklarını çevrelerinden saklama arzusu duymalarıdır.

•Gittikçe artan bir suçluluk duygusu geliştiririler, bu suçluluk
duygusu, pişmanlıkla birleşir ve bu duyguları bastırmak için daha çok
içmeye başlarlar. Hatta sabah kalkar kalmaz içmeye başlarlar.

•Alkolizm bir kısır döngüye dönüşür. Suçluluğa ve alkolün yaptığı
tahribata bağlı olarak kişide anksiyete ve depresyon başlar ve bu
yüzden kişi daha çok alkol tüketir. Alkol tüketimi arttıkça depresyon
derinleşir, kişi uyuyamamaya ya da sızmaya başlar, geceleri uyanır,
depresif bir duygu durumu içine girer, kendisini sürekli huzursuz ve
sıkıntılı hisseder, panik nöbetleri geçirir, göğüs ağrısı, çarpıntı ve
nefes almada zorluk çeker.
• Arkus senilis: gözün kornea tabakasında yağ halkası

•Acne rosecea : kırmızı burun

•Palmar eritem: avuç içinde kırmızılık

•Asteriksis: Elde flapping tremor (büyük amplitüdlü titreme)

•Sigara yanıkları: parmak, göğüs vb.

•Morarıklıklar (düşme ve çarpmalara bağlı)

•Hepatomegali (karaciğer büyümesi), karın ağrısı

•Spider anjioma

•Periferik nöropati (el ve ayaklarda his kusurları, uyuşma vb.)

•Kan tetkiklerinde anormallikler: GGT, MCV, AST, ALT, ürik asit, trigliseritler, üre yükselmesi.

ETKİLENEN SİSTEMLER:
Alkolün kalbe çok zararlı olduğu bilinmektedir, bir alkolik sadece kalp
hastalığına yakalanma riski altında değildir, alkol kalbe direk zarar
da verebilir. Çoğunlukla, alkolizm, lipid seviyesinin aşırı
yükselmesiyle oluşacak damar tıkanıklığı, kalp krizi ve erken ölümle
sonuçlanır. Eğer alkolizm tedavi edilmezse, hasta kalp hastalıkları
yüzünden büyük bir ihtimalle hayatını kaybedecektir.Aşırı alkol
kullananlarda, vücut vitaminsiz kalacak ve özellikle B vitaminin
eksikliğinden kaynaklanan hastalıklar başlayacaktır. Alkol tüm zihin
fonksiyonlarına zarar verecektir. Yapılan tüm beyin hücreleri
araştırmaları, alkoliklerin beyin hücrelerinin, normale oranla çok daha
hızlı bir şekilde yok olduğunu, hatta "hücre deposunun" zamanla tamamen
boşaldığını ortaya koymuştur. Bu durumda ne yazık ki, hastanın hemen
hemen tüm zihinsel faaliyetleri durmaktadır. Gastrointestinal sistem de
alkolden fazlasıyla zarar gören organ sistemlerinden biridir. Alkolizm
sonucu, çok ileri düzeyde ülser (mide kanaması ya da delinmesi),
ölümcül pankreas problemleri (akut pankreas vb.) ve pek çok başka
hastalık ortaya çıkabilir. Ancak, tüm bunların arasında alkolizm konusu
geçince en çok dikkat edilmesi gereken organ karaciğerdir.Alkolizm
karaciğeri, çok sinsi ve tehlikeli bir hastalık olan sirozla sarar.
Sirozun ilk basamağı, karaciğer hücrelerinin zedelenerek, yağ
zerrecikleriyle dolmalarıdır. Karaciğer hücreleri bozulup, yağla
kaplandıkça karaciğer büyümeye başlar. Eğer, alkolizm devam ederse,
yaralar oluşmaya başlar. Yaralar gittikçe çoğalır ve sonunda tedavi
edilemez hale gelir. Siroz ilerledikçe, alkolik çok daha ciddi sağlık
problemleriyle karşılaşır. Bunlar çoğunlukla, kan zehirlenmesi (amonyak
ve bilirubin), iktidarsızlık, kanamalar, bacakların ve bileklerin
şişmesi, vücutta asit üretilmesi (içi sıvı dolu bir göbek) olarak
ortaya çıkmaktadır. Eğer erken teşhis yapılıp, tedaviye başlanmazsa
siroz öldürücü bir hastalıktır.

ALKOLİZM TEDAVİSİ:
Alkolikleri tedaviye razı etmek zor bir iştir. Pek çok alkolik,
hastalığını inkar eder. Alkolikler tedavi için başvurduklarında
genellikle "dibe vurmuşlardır" yani sağlık, aile, meslek ve sosyal
yaşamlarından büyük kayıplar vermiş ve çaresiz duruma düşmüşlerdir. Bu
hale düşmeden önce alkolikler, bu zevki terk etmeye pek yanaşmazlar, ya
da buna karar verseler de kolayca vazgeçerler. Önemli olan bu denli
kayba uğramadan bu kısır döngüyü durdurmaktır. Bu nedenle kişinin
alkolik olduğu yani alkol karşısında zayıf, hatta alkolün esiri
olduğunu fark edip kabullenmesi düzelmenin başlangıç noktasını
oluşturur. Erken dönemdeki alkoliklerin bu gerçeği fark etmeleri için
"motive edici görüşmeler" yapılır.
Alkol Tedavisinin Önemli Özellikleri Şunlardır:
•Alkolizm tedavisi yoksunluk belirtileri kalktıktan sonra başlar.


•Hedef ayıklıktır (sobriety): Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ayırıcı tanısı ve tedavisi için de bu önemlidir.


•Ekip tedavisi gerekir


•Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.


•Tedaviden sonra uzun süreli izleme gereklidir. Kişi uzun süre hastanede kalsa bile daha sonra

•izlenmezse alkole dönmesi kolaydır. Düzenli aralıklarla görüşmelere ya da kendine yardım gruplarına katılmalıdır.


•Nüksler (tekrarlamalar) İlk 6 ayda en sıklıkla görülür.


•Alkol tedavisi, fizyolojik, psikolojik ve sosyal olarak
sınıflandırılabilir. Çoğu zaman, fizyolojik tedavi, psikolojik tedaviye
ek olarak yapılmaktadır. Alkol tedavisinde psikoterapi vazgeçilmez bir
yöntemdir.

KAYNAK:
• Clarck, W.: alcoholism: Blocks to Diagnosis and Treatment. Am Med. 71:275-286,1981
• Johnson B., Clark, W.: alcoholism: a challenging physician-palient
encounler. J Gen Internal Med. Vol 4 (Sepl/Oct): 445-452,1989
• VVallace, J.: The new disease model of alcoholism. wesl J med. 152:502-505,1990
• National ınslilule on Alcohol Abuse and Congress on alcoohol and Heallh DHHS: Rockville, MD, 1990
Yazarı Dr. M. Dambro

ALZHEİMER HASTALIĞI, BUNAMA,PRESENİL DEMANS

TANIMLAMA:

Alzheimer hastalığı, yaşlılıkla beraber ortaya çıkan ve başta
unutkanlık olmak üzere çeşitli zihinsel ve davranışsal bozukluklara yol
açan ilerleyici bir beyin hastalığıdır.
Beynin belli bölgelerinde, bilinmeyen bir nedenle birtakım proteinler
birikir. Bu da beyindeki haberleşmeyi sağlayan sinir hücrelerinin hasar
görmesine yol açar.Tanısı ön planda öykü almaya dayanmaktadır. Demans
sebepleri arasında birinci sırada gelir.Bellek ve bilişsel işlevlerde
günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayacak derecede kronik ve ilerleyici
kayıpla karakterizedir. Yaşamın orta ve ileri evrelerinde ortaya çıkar
ve 50 yaş altında görülmesi pek nadirdir. Alzheimer hastalığı'nın
görülme sıklığı yaşla birlikte artar, 65 yaşında gözülme sıklığı yüzde
5’lerdeyken, 60 yaş üstünde yüzde 30’a çıkar.

BELİRTİ VE BULGULAR:
Alzheimer hastalığının ilk belirtisi genellikle unutkanlıktır. Yakın
zamana ait bilgileri hatırlama ya da yeni bilgiler öğrenme güçlüğü
görülür. Ayrıca konuşma bozukluğu, karar verme güçlüğü, kişileri
tanıyamama ya da yolunu kaybetme gibi başka zihinsel sorunlar' da
başgösterir.
Alzheimer hastalarında tabloya çoğu kez davranış ve kişilik
bozuklukları da eşlik eder. Özellikle hastalık ilerledikçe, birçok
hastada depresyon, saldırganlık, huzursuzluk, hayaller görme, uyku
bozuklukları ya da amaçsızca dolaşma gibi ruhsal sorunlar görülebilir.
Zihinsel bozukluklar:
• Unutkanlık
• Öğrenme güçlüğü
• Konuşma bozukluğu
• Yolunu kaybetme
• Kişileri tanıyamama
• Karar verme güçlüğü

Ruhsal bozukluklar:
• Huzursuzluk
• İlgisizlik
• Saldırganlık
• Uyku bozukluğu
• Amaçsız dolaşma
• Gerçekdışı hayaller
• Depresyon

TANI:
Alzheimer belirtileri ile başvuran hastalara yapılacak radyolojik ve
laboratuvar incelemeleri sonrası uygulanacak tanı kriterleri ile
Alzheimer Teşhisi % 90 doğruluk ile konulabilmektedir.Alzheimer
hastalığı bunamanın en sık nedenidir, ancak benzer belirtiler veren
başka hastalıklar da vardır. Bu nedenle, Alzheimer hastalığının diğer
bunama nedenlerinden tam olarak ayırt edilmesi gerekir.Sinir
hastalıkları uzmanları, yani nörologlar ve ruh hastalıkları uzmanları,
yani psikiyatristler, çeşitli testler, beyin filmleri ve laboratuvar
tetkikleri sayesinde bugün büyük oranda kesin teşhis koyabilmektedir.

HASTALIĞIN SEYRİ:
Alzheimer hastalığı yavaş ilerleyen, ancak zaman içinde günlük yaşamı
etkileyerek, hastayı geri dönüşsüz bir şekilde bakıma muhtaç bırakan
bir hastalıktır.
Genel olarak 3 evreye ayrılır:
•Birinci evrede, unutkanlık, bildiği yerleri tanıyamama, bazı
kelimeleri bulamama, işine ve hobilerine karşı ilgisini yitirme gibi
erken belirtiler verir ve genellikle hasta olduğunu kabul etmek istemez.
•İkinci evrede, bellek kaybı belirginleşir, yakınlarının isimlerini
unutabilir, yolunu kaybedebilir, konuşma bozukluğu artar, yıkanma,
giyinme gibi gündelik işlerinde yardıma ihtiyaç duyabilir ve bazı
hayaller görebilir.
•Üçüncü evrede, artık aile üyelerini tanımayabilir, yemek yemede ve
yürümede güçlükler başlar, idrarını ve dışkısını tutamayabilir ve ciddi
davranış bozuklukları görülebilir.
Alzheimer hastalığı, yaklaşık 5-8 yıllık bir ilerleme süreci içinde
hastayı yatağa bağlı ve tamamen bakıma muhtaç duruma getirir.



TEDAVİ:
Alzheimer hastalığını tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi bugün için
ne yazık ki yoktur. Ancak belli bir süre hastalığın ilerleme hızını
durduracak ya da yavaşlatacak bazı yeni tedavi olanakları
bulunmaktadır. Kolinesteraz inhibitörleri adı verilen bu yeni ilaçlar,
beyindeki sinir hücrelerinin hasarı sonucu azalmış olan asetilkolin
adlı haberci madde miktarının dengelenmesine yardım ederek zihinsel
işlevleri korurlar. İlaç tedavisi, Alzheimer hastalığını tamamen
durdurmaz, ancak bellek kaybı dahil, çeşitli zihinsel bozukluk
belirtilerinin hafiflemesini sağlar. Böylelikle hastanın günlük yaşam
aktiviteleri daha uzun süre korunur. Depresyon, huzursuzluk, uykusuzluk
ya da hayaller görme gibi davranış bozukluklarını tedavi etmek için de
uzun zamandır kullanılmakta olan çok sayıda etkili ve güvenilir ilaç
bulunmaktadır. İlaç tedavisine karar verecek olan kişi, nörolog (sinir
hastalıkları uzmanı) veya psikiyatristtir (ruh hastalıkları uzmanı).
Sonuçta ilaç tedavisi, hastanın yaşam kalitesini artırır ve daha uzun
süre kendine bakabilmesini sağlar.

KAYNAKLAR:
• Abrams, W.B. Berkow , R. (eds.): Merck Manual of Geriatrics. Rahway, NO, Merck Co., 1990
• Tierney, M.C., et al.: The N1NCDS-ADRDA Work Group crileria for Ihe
clinical diagnosis of probable Alzheimer's disease: A climcopathologic
study of 57 canes. Neurology38:359,l988
• Plurn, F. (ed.); Handbook of Physiology: Higher Finctions of the
Nervous System. Bethesda, MD, American Physiological Society, 1987
Yazarı Dr. M. Dambro

ANAREKSİA NERVOZA

Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır
korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile
belirlenen bir bozukluktur. Toplumda ortaya çıkma sıklığı bilinmemekle
birlikte eskiden sanıldığı gibi çok ender rastlanan bir rahatsızlık
değildir. Anoreksia Nervozalı bireylerin yaklaşık %95' i kadındır. Ve
bir kişinin kız kardeşinde bu tür bir bozukluk varsa o kişide aynı
hastalık riski belirgin oranda artmaktadır. Bozukluk daha üst
sosyoekonomik sınıflarda daha sıktır.

En temel belirti aşırı kilo alma korkusudur. Bu durum kişinin yiyecek
konusunda neredeyse fobik olacak noktaya dek varmasına neden olabilir.
Şişmanlama korkusunun yanı sıra beden imgesinde de bozulma vardır. Buna
bağlı olarak bu kişiler çok zayıf ve ince olsalar bile kendilerini
şişman bulabilirler. Vücut ağırlığını kontrol altında tutabilmek için
iki yolu kullanırlar: Kişilerin bir bölümü yiyecek alımını ileri
derecede kısıtlarlar. Zaten aldıkları çok az yiyeceğin de çok az
kalorili yiyecekler olmasına dikkat ederler. Bu kişiler buna rağmen
ağır egzersizler de yaparlar. Diğer gruptaki kişilerde yiyecek alımının
ileri derecede azaldığı açlık dönemleri ile aşırı yeme dönemlerinin
birbirini izlediği gözlenir. Bu gruptaki kişiler, aşırı yemeden sonra
şişmanlayacakları korkusuyla boğazlarına parmaklarını bastırarak
kusarlar. Sık sık bunu yapan kişilerin el sırtında deri sertleşmesi
olabilir. Sık kusan kişilerde mide asidinin etkisiyle dişlerde
bozukluklar, çürümeler olur.

Bu kişilerin yeme davranışlarında ve yiyeceklerle olan ilişkilerinde
gariplikler gözlenebilir. Yiyecekleri saklayabilir, yemek yapmak için
mutfakta saatlerce uğraşabilirler.

Anoreksia Nervoza' nın nedenleri günümüzde kesin olarak
bilinmemektedir. Hastalığın oluşumu psikolojik, sosyolojik ve biyolojik
olmak üzere üç boyutta ele alınabilir. Hastalığın ergenlikte ortaya
çıktığı; bu dönemin cinsel ve sosyal çatışmalarla yüklü oluşu dikkate
alınacak olursa; cinsel ve sosyal çatışmalarla başa çıkma konusundaki
yetersizliklerin yiyeceklerden fobik kaçınma şeklinde ortaya çıkması
öne sürülebilir.

Aşağıdakilerin varlığı halinde bu rahatsızlıktan bahsedilmektedir.

1-Bulunduğu yas grubu ve boy uzunluğu acısından normal kabul edilen en
az kilo ya da bu ağırlığın üzerindeki bir kiloyu kendisi için uygun
bulmayıp,kabul etmeme.

2-Yas ve boy göz önüne alındığında beklenenden daha düşük bir kilosu
olmasına rağmen kilo almak veya şişmanlamaktan aşırı derecede korkma.

3-Kişinin kilosu ya da vücut şeklini algılayışında bozukluk vardır.
Kişinin kendini değerlendirişinde kilo ya da vücut seklinin ,olağandan
çok daha fazla ve anlamsız ölçüde bir yer kaplaması veya o anki
kilosunun düşük olmasının öneminin farkına varmama.

4-Bayanlarda birbirini izlemesi gereken en az 3 adet döneminin olmaması

Bu rahatsızlığın kısıtlı ( bu durum yaşanırken kişide bir anda
"patlayıncaya dek" yeme ya da kendini kusmaya ya da lavman- idrar
söktürücüler ile yediklerini çıkarma davranışının olmadığı) tip ya da
bu sayılan davranışların olduğu tiksinircesine yeme/ çıkartma tipi
olarak 2 şekli vardır.

Hastaların çoğunun düşünce içeriği yemek ile ilişkilidir. Kimileri
kalan, artan, yiyemedikleri yiyecekleri bırakamayıp, biriktirir,
bazıları da hiç yapamayacağı yemek tariflerini edinmeye çalışabilir.
Topluluk içinde yemek yeme konusunda isteksiz davranabilirler.
Başlangıç ta çevrelerinden ilgi ve beğeni görmek için , kendileri
üzerinde kontrol sağladıklarını görmek amacıyla alınan besinleri
kısıtlamaya başlarlar. Eski kilolarına ya da çevrelerinde görünüm
olarak beğeni kazanan kişilerin kilosuna inmek için hedef belirler.
Kendileri gün içinde farklı zamanlarda tekrar tekrar tartar
Tıkınırcasına yeme-çıkartma tipine ait grubun alkol-madde kötüye
kullanımı, daha çok duygusal durumda dalgalanmalar ve cinsel
aktivitelere sahip olup, dürtülerini kontrollerinin daha zor olduğu
gözlenmiştir.

Kişiler kilo kayıplarını arttırmak için fiziksel egzersizler yapar ya
da yorucu fiziksel uğraşılar içine girerler. Öyle ki kişi daha çok
enerji harcayıp, kilo verebilmek için oturmayıp, ayakta durmayı
yeğleyebilir ya da durduğu yerde el ve ayaklarını hareket ettirebilir.
Kişinin toplumsal ilişkileri azalabilir. Sadece is, fiziksel egzersiz
ve kilo düşünceleri ile ilgilidir. Bir deri bir kemik kalsa bile kilolu
olduğu düşüncesindedir. Kişiler kendilerine listeler hazırlayarak
kendilerine yasakladıkları yiyecekleri belirterek, bunları
yemeyeceklerine yeminler ederler. Yarim kilo bile almaları onları
zayıflıktan şişmanlığa geçtikleri seklinde düşündürür. Uzun sure bir
konuya dikkatlerini veremezler . Kendilerine güvensizlik yoğun bir
şekilde kendini hissettirmektedir. Gitgide sosyal çevrelerini
kısıtlarlar.

Çocuk gelişiminin erken evrelerinde, anne-çocuk iletişiminde çocuğun
kendi başına,özgür davranışları üzerine yapılan müdahalelerin önemine
dikkat çekilmektedir.

Anoreksia başlangıcı sonrasında genellikle obsesif- kompulsif
davranışlar başlayabilir. Özellikle temizlik saplantıları ( ev
temizliğine yönelik aşırı aktiviteler gibi) ve ders çalışma ile ilgili
saplantılara rastlanabilir. Cinsel gelişimlerinde sorun olduğu gibi ,
cinsel isteksizlik ve diğer cinsel sorunlar da beraberindedir.

Bu kişilerde hastalığın yol açtığı vücutsal değişimler:

Hastalarda kansızlık, vücut su- tuz dengesinin bozulması, kanda
kolesterol ve üre düzeylerinin artışı, karaciğer enzimlerinin
yükselmesi, tiroid bezi hormonlarının düşmesi, kadınlarda ostrojen
dediğimiz kadınlık hormonu ,erkeklerde testesteron denen erkeklik
hormonu düzeylerinde düşme sonucu cinsel işlevlerde azalma, kalp
atımında azalma ve düzensizlikler, beyin boşluklarının beyin dokusuna
oranla kapladığı hacmin artışı oluşabilmektedir.

Kimlerde görülmektedir:

Bu rahatsızlık düzenli ve bol çeşitli yemek yeme olanaklarının olup,
göze hoş görünmenin zayıf bir vücut yapısı ile paralel düşünüldüğü bati
toplumlarında, kentsel alanlarda daha çok gözlenmektedir. Hastaların %
90-95 i kadındır. Anoreksia nervosa genç kızlarda % 0,5 oranında
saptanmakta, genellikle 12-25 yas arasında rastlanmaktadır.

Son yıllarda yurt dışında yapılan çalışmalara göre hastalığın yüz bin kişide 15-20 arasında görüldüğü saptanmıştır.

Rahatsızlığın oluşumunda etkili risk faktörleri:

- Yaşanılan sosyo-kültürel çevrenin etkisi ile zayıflığın kesin
güzellik ölçütü olması durumu yaygınlaştırmaktadır. Bazı mesleki
alanlar ( hosteslik, modellik, dans ve müzikle uğraşanlarda) bu yüzden
özellikle risk altındadır.

-Bu rahatsızlığı olanların ailelerinde depresyon, alkolizm, şişmanlık
ve gene bir yeme bozukluğuna daha çok rastlanmaktadır. Bu kişilerin
annelerinin daha çok diyet yapıp,yeme bozukluğunun olduğu, sürekli
diyet yapma düşünceleri ile haşır nesir oldukları, kızlarının da
diyetleri konusunda yoğun düşünceler içinde olabildikleri gözlenmiştir.

- Aile yapıları itibariyle, bağımsız hareket serbestisinin verilmediği
ve aile işleyişi açısından yeterli keyif alınmayan doyum sağlanamayan
ilişkilerin varlığı.

-Öncesinde var olan aşırı şişman beden yapısı

-Çocukluk cağı başlangıçlı diabet ( seker hastalığı) varlığı

- Geçmişte yaşanan cinsel, fiziksel tacizler.

Rahatsızlıktaki kişisel düşünce yapıları:

- Kişisel açıdan kendilerini yardıma muhtaç ama yardim edilemez görürler

- Kendi ve çevreleri üzerindeki denetimi kaybetme korkuları vardır.

- Aşırı bir şekilde başkalarının görüşlerine bağımlı olarak
özgüvenlerini koruyabilen, onların yeterli ya da olumlu desteği
olmadığında kendilerini bir hiç olarak görürler

- Bir şey ya tam olmalı ya da hiç olmamalı seklinde bir düşünce yapısı olan kişilerdir.

Hastalığın seyri:

Hastaların yarısının ilerleyen donemde iyileştiği, dörtte bir oranında
hastanın kısmen iyileştiği, ancak bir miktar yakınmalarının sürdüğü
belirlenmiştir. Hastalık sonucu olum oranının % 5 civarında olduğu
gözlenmiştir.

Hastalığın gidisine olumsuz etki yapan faktörler:

-Ailede aşırı geçimsizlik, tartışmalı ortam

-bulimianın hastalığa eslik etmesi

-Kusma, dışkılamayı arttırıcı ilaç kullanımları

-Obsesif-kompulsif, histerik, depresif, nörotik davranış yapıları,
zeminde bulunan psikiyatrik sorunlar nedeniyle, kişide vücutsal
yakınmaların fazlaca gündeme gelmesi (gastrit, kolit vb.)

-Hastalığı inkar eden davranışlar içine girilmesi.

Hastalığın gidisini olumlu etkileyen etmenler arasında ise erken
başlangıç yaşı, hastalığı kabul etmek ve kendine güvenen bir kişilik
yapısının bulunması sayılmaktadır.

Tedavi:
Anoreksia Nervozalı hastaların tedavisi çoğu kez güçlüklerle doludur.
Hastaların çoğunda, hastalık birkaç yıl önce başlamıştır. Tedaviye
katılmak ve tedavi planları için isteksizdirler. Bu sebeple genellikle
çocuklarının bu durumundan üzüntü ve endişe duyan anne babaları
tarafından doktora getirilirler. Tedavide bireysel psikoterapi, grup ve
aile terapisi, ilaç tedavisi gibi yöntemler kullanılabilir

Psikoterapide hastanın kendi duygularını uygun bir şekilde ifade
edebilmesi, yeme davranışı üzerine kurulu yanlış düşünce tarzının
değiştirilmesi, vücuduna yönelik olumsuz algılamaların düzeltilmesi,
özgüvenin oluşturulması, kişilerarası sorunların belirlenip, çözümüne
yönelen bir yaklaşımın oluşturulmasına çalışılır.Tedavide davranışçı
terapi, aile terapisi ve grup terapisi kullanılabilir

ANAREKSİA NERVOZA

Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır
korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile
belirlenen bir bozukluktur. Toplumda ortaya çıkma sıklığı bilinmemekle
birlikte eskiden sanıldığı gibi çok ender rastlanan bir rahatsızlık
değildir. Anoreksia Nervozalı bireylerin yaklaşık %95' i kadındır. Ve
bir kişinin kız kardeşinde bu tür bir bozukluk varsa o kişide aynı
hastalık riski belirgin oranda artmaktadır. Bozukluk daha üst
sosyoekonomik sınıflarda daha sıktır.

En temel belirti aşırı kilo alma korkusudur. Bu durum kişinin yiyecek
konusunda neredeyse fobik olacak noktaya dek varmasına neden olabilir.
Şişmanlama korkusunun yanı sıra beden imgesinde de bozulma vardır. Buna
bağlı olarak bu kişiler çok zayıf ve ince olsalar bile kendilerini
şişman bulabilirler. Vücut ağırlığını kontrol altında tutabilmek için
iki yolu kullanırlar: Kişilerin bir bölümü yiyecek alımını ileri
derecede kısıtlarlar. Zaten aldıkları çok az yiyeceğin de çok az
kalorili yiyecekler olmasına dikkat ederler. Bu kişiler buna rağmen
ağır egzersizler de yaparlar. Diğer gruptaki kişilerde yiyecek alımının
ileri derecede azaldığı açlık dönemleri ile aşırı yeme dönemlerinin
birbirini izlediği gözlenir. Bu gruptaki kişiler, aşırı yemeden sonra
şişmanlayacakları korkusuyla boğazlarına parmaklarını bastırarak
kusarlar. Sık sık bunu yapan kişilerin el sırtında deri sertleşmesi
olabilir. Sık kusan kişilerde mide asidinin etkisiyle dişlerde
bozukluklar, çürümeler olur.

Bu kişilerin yeme davranışlarında ve yiyeceklerle olan ilişkilerinde
gariplikler gözlenebilir. Yiyecekleri saklayabilir, yemek yapmak için
mutfakta saatlerce uğraşabilirler.

Anoreksia Nervoza' nın nedenleri günümüzde kesin olarak
bilinmemektedir. Hastalığın oluşumu psikolojik, sosyolojik ve biyolojik
olmak üzere üç boyutta ele alınabilir. Hastalığın ergenlikte ortaya
çıktığı; bu dönemin cinsel ve sosyal çatışmalarla yüklü oluşu dikkate
alınacak olursa; cinsel ve sosyal çatışmalarla başa çıkma konusundaki
yetersizliklerin yiyeceklerden fobik kaçınma şeklinde ortaya çıkması
öne sürülebilir.

Aşağıdakilerin varlığı halinde bu rahatsızlıktan bahsedilmektedir.

1-Bulunduğu yas grubu ve boy uzunluğu acısından normal kabul edilen en
az kilo ya da bu ağırlığın üzerindeki bir kiloyu kendisi için uygun
bulmayıp,kabul etmeme.

2-Yas ve boy göz önüne alındığında beklenenden daha düşük bir kilosu
olmasına rağmen kilo almak veya şişmanlamaktan aşırı derecede korkma.

3-Kişinin kilosu ya da vücut şeklini algılayışında bozukluk vardır.
Kişinin kendini değerlendirişinde kilo ya da vücut seklinin ,olağandan
çok daha fazla ve anlamsız ölçüde bir yer kaplaması veya o anki
kilosunun düşük olmasının öneminin farkına varmama.

4-Bayanlarda birbirini izlemesi gereken en az 3 adet döneminin olmaması

Bu rahatsızlığın kısıtlı ( bu durum yaşanırken kişide bir anda
"patlayıncaya dek" yeme ya da kendini kusmaya ya da lavman- idrar
söktürücüler ile yediklerini çıkarma davranışının olmadığı) tip ya da
bu sayılan davranışların olduğu tiksinircesine yeme/ çıkartma tipi
olarak 2 şekli vardır.

Hastaların çoğunun düşünce içeriği yemek ile ilişkilidir. Kimileri
kalan, artan, yiyemedikleri yiyecekleri bırakamayıp, biriktirir,
bazıları da hiç yapamayacağı yemek tariflerini edinmeye çalışabilir.
Topluluk içinde yemek yeme konusunda isteksiz davranabilirler.
Başlangıç ta çevrelerinden ilgi ve beğeni görmek için , kendileri
üzerinde kontrol sağladıklarını görmek amacıyla alınan besinleri
kısıtlamaya başlarlar. Eski kilolarına ya da çevrelerinde görünüm
olarak beğeni kazanan kişilerin kilosuna inmek için hedef belirler.
Kendileri gün içinde farklı zamanlarda tekrar tekrar tartar
Tıkınırcasına yeme-çıkartma tipine ait grubun alkol-madde kötüye
kullanımı, daha çok duygusal durumda dalgalanmalar ve cinsel
aktivitelere sahip olup, dürtülerini kontrollerinin daha zor olduğu
gözlenmiştir.

Kişiler kilo kayıplarını arttırmak için fiziksel egzersizler yapar ya
da yorucu fiziksel uğraşılar içine girerler. Öyle ki kişi daha çok
enerji harcayıp, kilo verebilmek için oturmayıp, ayakta durmayı
yeğleyebilir ya da durduğu yerde el ve ayaklarını hareket ettirebilir.
Kişinin toplumsal ilişkileri azalabilir. Sadece is, fiziksel egzersiz
ve kilo düşünceleri ile ilgilidir. Bir deri bir kemik kalsa bile kilolu
olduğu düşüncesindedir. Kişiler kendilerine listeler hazırlayarak
kendilerine yasakladıkları yiyecekleri belirterek, bunları
yemeyeceklerine yeminler ederler. Yarim kilo bile almaları onları
zayıflıktan şişmanlığa geçtikleri seklinde düşündürür. Uzun sure bir
konuya dikkatlerini veremezler . Kendilerine güvensizlik yoğun bir
şekilde kendini hissettirmektedir. Gitgide sosyal çevrelerini
kısıtlarlar.

Çocuk gelişiminin erken evrelerinde, anne-çocuk iletişiminde çocuğun
kendi başına,özgür davranışları üzerine yapılan müdahalelerin önemine
dikkat çekilmektedir.

Anoreksia başlangıcı sonrasında genellikle obsesif- kompulsif
davranışlar başlayabilir. Özellikle temizlik saplantıları ( ev
temizliğine yönelik aşırı aktiviteler gibi) ve ders çalışma ile ilgili
saplantılara rastlanabilir. Cinsel gelişimlerinde sorun olduğu gibi ,
cinsel isteksizlik ve diğer cinsel sorunlar da beraberindedir.

Bu kişilerde hastalığın yol açtığı vücutsal değişimler:

Hastalarda kansızlık, vücut su- tuz dengesinin bozulması, kanda
kolesterol ve üre düzeylerinin artışı, karaciğer enzimlerinin
yükselmesi, tiroid bezi hormonlarının düşmesi, kadınlarda ostrojen
dediğimiz kadınlık hormonu ,erkeklerde testesteron denen erkeklik
hormonu düzeylerinde düşme sonucu cinsel işlevlerde azalma, kalp
atımında azalma ve düzensizlikler, beyin boşluklarının beyin dokusuna
oranla kapladığı hacmin artışı oluşabilmektedir.

Kimlerde görülmektedir:

Bu rahatsızlık düzenli ve bol çeşitli yemek yeme olanaklarının olup,
göze hoş görünmenin zayıf bir vücut yapısı ile paralel düşünüldüğü bati
toplumlarında, kentsel alanlarda daha çok gözlenmektedir. Hastaların %
90-95 i kadındır. Anoreksia nervosa genç kızlarda % 0,5 oranında
saptanmakta, genellikle 12-25 yas arasında rastlanmaktadır.

Son yıllarda yurt dışında yapılan çalışmalara göre hastalığın yüz bin kişide 15-20 arasında görüldüğü saptanmıştır.

Rahatsızlığın oluşumunda etkili risk faktörleri:

- Yaşanılan sosyo-kültürel çevrenin etkisi ile zayıflığın kesin
güzellik ölçütü olması durumu yaygınlaştırmaktadır. Bazı mesleki
alanlar ( hosteslik, modellik, dans ve müzikle uğraşanlarda) bu yüzden
özellikle risk altındadır.

-Bu rahatsızlığı olanların ailelerinde depresyon, alkolizm, şişmanlık
ve gene bir yeme bozukluğuna daha çok rastlanmaktadır. Bu kişilerin
annelerinin daha çok diyet yapıp,yeme bozukluğunun olduğu, sürekli
diyet yapma düşünceleri ile haşır nesir oldukları, kızlarının da
diyetleri konusunda yoğun düşünceler içinde olabildikleri gözlenmiştir.

- Aile yapıları itibariyle, bağımsız hareket serbestisinin verilmediği
ve aile işleyişi açısından yeterli keyif alınmayan doyum sağlanamayan
ilişkilerin varlığı.

-Öncesinde var olan aşırı şişman beden yapısı

-Çocukluk cağı başlangıçlı diabet ( seker hastalığı) varlığı

- Geçmişte yaşanan cinsel, fiziksel tacizler.

Rahatsızlıktaki kişisel düşünce yapıları:

- Kişisel açıdan kendilerini yardıma muhtaç ama yardim edilemez görürler

- Kendi ve çevreleri üzerindeki denetimi kaybetme korkuları vardır.

- Aşırı bir şekilde başkalarının görüşlerine bağımlı olarak
özgüvenlerini koruyabilen, onların yeterli ya da olumlu desteği
olmadığında kendilerini bir hiç olarak görürler

- Bir şey ya tam olmalı ya da hiç olmamalı seklinde bir düşünce yapısı olan kişilerdir.

Hastalığın seyri:

Hastaların yarısının ilerleyen donemde iyileştiği, dörtte bir oranında
hastanın kısmen iyileştiği, ancak bir miktar yakınmalarının sürdüğü
belirlenmiştir. Hastalık sonucu olum oranının % 5 civarında olduğu
gözlenmiştir.

Hastalığın gidisine olumsuz etki yapan faktörler:

-Ailede aşırı geçimsizlik, tartışmalı ortam

-bulimianın hastalığa eslik etmesi

-Kusma, dışkılamayı arttırıcı ilaç kullanımları

-Obsesif-kompulsif, histerik, depresif, nörotik davranış yapıları,
zeminde bulunan psikiyatrik sorunlar nedeniyle, kişide vücutsal
yakınmaların fazlaca gündeme gelmesi (gastrit, kolit vb.)

-Hastalığı inkar eden davranışlar içine girilmesi.

Hastalığın gidisini olumlu etkileyen etmenler arasında ise erken
başlangıç yaşı, hastalığı kabul etmek ve kendine güvenen bir kişilik
yapısının bulunması sayılmaktadır.

Tedavi:
Anoreksia Nervozalı hastaların tedavisi çoğu kez güçlüklerle doludur.
Hastaların çoğunda, hastalık birkaç yıl önce başlamıştır. Tedaviye
katılmak ve tedavi planları için isteksizdirler. Bu sebeple genellikle
çocuklarının bu durumundan üzüntü ve endişe duyan anne babaları
tarafından doktora getirilirler. Tedavide bireysel psikoterapi, grup ve
aile terapisi, ilaç tedavisi gibi yöntemler kullanılabilir

Psikoterapide hastanın kendi duygularını uygun bir şekilde ifade
edebilmesi, yeme davranışı üzerine kurulu yanlış düşünce tarzının
değiştirilmesi, vücuduna yönelik olumsuz algılamaların düzeltilmesi,
özgüvenin oluşturulması, kişilerarası sorunların belirlenip, çözümüne
yönelen bir yaklaşımın oluşturulmasına çalışılır.Tedavide davranışçı
terapi, aile terapisi ve grup terapisi kullanılabilir

ANKSİYETE-2-

1 . Anksiyete



Anksiyete (bunaltı), hemen hemen her insan tarafından yaşanan bir duygudur.
Asıl amacı, yaşamın sürdürülmesi ve uyum davranışının gelişimini
sağlamaktır. Ancak bir yere kadar sağlıklı olan bu duygunun yaşanması,
bir noktadan sonra kişinin yaşamını ve diğer insanlarla olan
ilişkilerini olumsuz olarak etkilemeye başlar. Bunaltı duygusu,
olaylara içerdikleri tehlikelerle orantısız, uygunsuz ve abartılmış
yanıtlar verilmesine neden olur.

Bunaltı, çeşitli bedensel ve ruhsal belirtilerle kendini gösterir.
Başlıca bedensel belirtiler arasında çarpıntı, kalp hızında artma,
tansiyon yükselmesi veya düşmesi, yüz kızarması, nefes darlığı,
yorgunluk hissi ve çabuk yorulma, titreme, karın ağrısı, bulantı-kusma,
ağız kuruluğu, sık idrara çıkma, terleme ve ateş basması sayılabilir.
Sıklıkla gözlenen ruhsal belirtiler ise, kontrolünü yitirme, aklını
yitirme ve ölüm korkusudur. Tüm bu belirtiler, kişide endişe, dehşet,
tedirginlik, gerginlik, sinirlilik ve çaresizlik gibi duyguların
yaşanmasına neden olur.

Bunaltı, kalıtımsal, biyokimyasal, çevresel, kişisel etmenlerle ortaya çıkabildiği gibi,
çeşitli hastalıklar ve kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak da oluşabilir.

Bunaltı en sık gözlenen ruhsal belirtilerdendir. Fobiler, panik
bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk gibi çeşitli tipleri mevcuttur.
Bunların arasında en sık karşılaşılanı fobiler, yani korkulardır.

Fobi, gerçekte tehlikeli olmayan bir nesne, etkinlik veya durumdan
dolayı kişide sıkıntı yaratan ve mantıksız olan bir korku duyulması
durumudur. Kişiler, kedi, köpek, böcek gibi hayvanlardan kan görmekten,
yaralanma veya sakatlanmadan, doktor veya diş hekiminden, kapalı
yerlerde kalmaktan, yükseklikten veya uçağa binmekten aşırı derecede
korkabilirler. Bu tür durumlar, özgül fobi, yani belli bir nedeni olan
aşırı korku olarak adlandırılır.

Kişinin, sosyal ortamlarda veya beceri gerektiren etkinliklerin
yapılması söz konusu olduğunda, utanç duyacağı durumlara düşecek
davranışlar yapabileceği korkusuyla bu tür ortamlara girmekten
çekinmesi ise, sosyal fobi olarak adlandırılır. Kişiler az tanıdıkları
insanların önünde konuşmaktan, yemek yemekten, toplantılarda söz
almaktan kaçınmaya başlarlar.

Panik atak; aniden başlayan ve zaman zaman tekrarlayan, insanı dehşet
içinde bırakan yoğun sıkıntı ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın
çoğu zaman 'kriz' adını verdiği bu nöbetlere biz PANİK ATAĞI diyoruz.



2 . Panik bozukluğu;



Tekrarlayan, beklenmedik Panik Atakları ve
Ataklar arasındaki zamanlarda başka
Panik Ataklarının da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma yada
Ataklara ve olası kötü sonuçlara karşı önlem olarak ( işe gtimeme,
spor, ev işi yapmama, bazı yiyecek yada içecekleri yiyip içmeme,
yanında ilaç, su ,alkol, çeşitli yiyecekler taşima gibi) bazı davranış
değişikliklerinin görüldüğü ruhsal bir rahatsızlıktır.
Panik atak geçirme endişesi, kişinin sosyal, mesleki ve ailevi
yaşantısını önemli ölçüde etkileyebilir. Dışarı yalnız çıkmak
istemeyebilir. Toplu taşıma araçlarına binmekten kaçınır. Kalabalık
yerlerde bulunmak, kapalı yerlere girmek yoğun bir endişe yaratır.
Kendisini emniyette ve rahat hissetmek için ilaç, kolonya, şeker gibi
nesneleri yanında taşıyabilir.



3 . Obsesif-kompulsif bozukluk


Obsesif-kompulsif bozukluk yada toplumdaki yaygın adıyla " titizlik
hastalığı", kişiyi rahatsız edici gelen, bir türlü akıldan çıkmayan,
tekrarlayıcı dürtü yada düşüncelerin varlığı ( obsesyon, yani saplantı
) ve kişi bu saplantılarından kurtulabilmek için geliştirdiği
davranışlardan(komplsiyon, yani zorlantı) oluşur. Örneğin zihinden
uzaklaştırılamayan ''hastalık bulaşacağı saplantısı''na karşı
geliştirilmiş olan sürekli yıkanma ve temizlenme davranışı bunun en
sıkveyaygın şeklidir. Cinsel saplantılar, zarar verme ya da zarar görme
saplantıları, dini saplantılar ve bunlardan kurtulabilmeye yönelik
geliştirilen sayı sayma, tekrarlama, kapıyı veya ocağı kapattıktan
sonra defalarca kontrol etme gibi kişiyi zorlayan davranışlarla da
sıkça karşılaşılmaktadır. Bu hastalıkların kesin nedeni henüz yeterince
bilinmemekle birlikte, tedavisi konusunda önemli ve yüz güldürücü
gelişmeler vardır. Psikoterapi ve ilaç tedavisi yararlı olmaktadır.


4 . Öneriler


Yanlız olmadığınızı unutmayın ...
Bu broşür, sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Sizde de benzer
sorunların olduğunu düşünüyorsanız, bir doktora başvurunuz ve kendi
başınıza herhangi bir ilaç tedavisine başlamayınız.

Borderline kişilik

Aşağıdakilerden en az besinin varlığı ile birlikte ,genç erişkinlik
döneminde başlayan , kişilerle olan ilişkilerde, kendilik algısında ve
duygulanımda tutarsızlıklar ve ani dürtüsel davranışlarla karakterize
bir durumdur.

1-Gerçek ya da varsayılabilecek , olası bir terk edilmeyi önlemek için çılgınca çaba harcamak.

2-Karsısındakileri aşırı büyütüp, göklere çıkarma ve aşırı
değersizleştirip, gözden düşürerek, yerin dibine sokma gibi başkalarına
aşırı değer.değersizlik verme ile giden tutarsız ilişkiler

3-Kimlik karmaşası denilen kendini algılayışında, arkadaşlık, cinsel
durum ya da önem verilen kültürel- ahlaki değer anlayışında
değişkenlikler

4-Kendine zarar verme olasılığı fazla olan ,2 ya da daha çok durumda
sonunu düşünmeden, aniden yapılan eylemler (aniden çok para harcama,
madde kullanımı,hızlı ve tehlikeli araç kullanma, birden aşırı yemek
yeme, önceden düşünülmeyen uygunsuz cinsel davranışlar) .

5-Tekrarlayan bir şekilde intihar girişimleri, intihar tehditleri,
kendi kendine zarar verme (bıçak,jilet vs. ile kendi cildini kesme,
sigara ile yakma, kafasını , yumruğunu sert yerlere vurma gibi)

6-Duygu durumunda aşırı tepkililiğe bağlı olarak sürekli duygusal
değişkenlik hali (saatler içinde değişen surelerde birbirini izleyen
öfkelilik, üzüntü, kaygı, sevinç dönemleri)

7-Kişinin kendisini sürekli olarak boşlukta hissetmesi .

8-Öfkeye hakim olamama (kavga etme, yüksek sesle hakaret,çiğlik atma eşya kırma gibi).

9-Stresle ilişkili gelip geçici kendine kötülük yapılacağı düşünceleri ya da dissosiyatif belirtiler

Rahatsızlığın asal özelliği karşılıklı birebir ilişkilerde , kendilik
algısı (kendine bakış , kendini kabul ediş ve kendini sergileyiş) ve
duygulanımda tutarsızlık ile ilişkileri etkileyebilen ani hesapsız
davranışlardır.

Bu kişilerde sürekli bir ayrılık ve reddedilme fikri yaşandığı için bu
gibi bir durumun izlenimi edinildiğinde duygulanım, kendilik hissi ve
davranışlarda önemli farklılıklar yaşanır.Ayrılık ya da planlananların
oluşmaması durumlarında yoğun öfke ve diğer belirtiler yaşanır. Yalnız
baslarına olmaya dayanamaz ve birilerinin varlığına gereksinim
duyarlar. Bu yalnızlığı önlemek için intihara yeltenebilirler.

Birebir ilişkilerinde özellikle karsı cinsten kişilere sürekli
bağlanma, onları bir eski yunan tanrı ya da tanrıçaları gibi görüp
yüceltirler. İlişkilerine çok büyük iddia ve hedeflerle baslar,
gerektiğinden fazla özel hayatlarını paylaşır, karşılığında aynisini
beklediklerinden duş kırıklığına uğrarlar.Bu kez onları daha önce
oturttukları tahtlarından indirip gözlerinden düşürürler. Bu nedenle
arkadaşlıkları gelip geçici ve fırtınalı bir seyir izler.

Hedefleri, inandıkları değerler, arkadaş yapıları, cinsel eğilimleri,
benimsedikleri görüşler ,mesleki heves ve amaçları değişkendir.

Devamlı olarak kendilerini boşlukta hissettikleri için uğraşıp,
oyalanacak bir şeyler arıyor gibidirler. Karsı taraftan beklediklerini
bulamadıklarında öfkelerini sergiler, sonrasında bundan dolayı
suçluluk, pişmanlık, utanç duyguları yasar ve kendilerini değersiz ,
zayıf, kotu hissederler.

Bu kişiler için" insanin kendi kendine ettiğini 7 mahalleli etmez "sözü
çok uygun düşer.Kendilerine maddi ve manevi acıdan zarar verir,
başladıklarını bitiremezler, "yüzüp kuyruğuna gelseler bile".

Yoğun stresli dönemlerde halusinasyon dediğimiz varolmayan ses,görüntü
vs. gibi algılar,kendi vücuduna ve çevreye yabancılaşma
görülebilmektedir.

Kendileri yada çevreye yabancılaşma yasayabilirler. Kişisel
ilişkilerinden ziyade kendilerini terletmeyeceklerini ve gerekli
karşılığı alabileceklerini düşündükleri sanal şeyler, cansız nesneler,
ya da hayvanlar üzerinden doyum sağlamaya çalışıp, kendilerine güvenli
bir liman oluşturabilirler.

Eğitim ve evlilik hayatları fırtınalı bir denizde filikayla yolculuk
gibidir. Ayrılık,boşanma ve tekrar bir araya gelmeler görülebilir.

Eşlik eden bozukluklar:

-Depresyon ve distimi
-Alkol-madde kullanım bozuklukları
-Yeme bozuklukları
-Travma sonrası stres bozukluğu
-Dissosiyatif kimlik bozukluğu
-Diğer kişilik boz.

Toplumda görülme oranı:

Genel nüfus içinde % 2-3 oranında görülmektedir. Araştırmalara göre
hastanede yatanlar arasında %19 ; ayaktan tedaviyi sürdürenler arasında
% 11 oranında olduğu gözlenmiştir.

Rahatsızlığın cinsiyet- kalıtım özellikleri :

Toplum geneli ile karşılaştırıldığında rahatsızlık gösterenlerin 1.
derece yakınlarında beş kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır.Ailede
madde bağımlılığı ,antisosyal k.b. ve depresif bozukluklara karsı da
daha yüksek bir risk vardır.

Rahatsızlığın oluş sebepleri:

Rahatsızlıktaki merkezi serotonin işlevindeki azalmanın öfkeli ve dürtüsel davranışlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

Bir başka görüşe göre de çocuk gelişmesinde 1,5-2,5 yas arası donemde
çocuğun ayrılma ve kendi basına davranışlar sergileyebilme çabalarına
annelerinden gelen cezalandırıcı tavırların şiddetli ayrılık
korkularına yol açtığı öne sürülmüştür.

Gene benzer bir görüşe göre çocuk- ebeveyn ilişkisinin erken
dönemlerindeki bozukluklar ( çocuğun yeterli dikkate alınmayıp,
hislerini ve davranışlarını gözardı etmek çocukta uygun, olumlu ve
sabit bir benlik hissi oluşmasını önleyecek ,sürekli desteğe gereksinim
duyacaktır. Ailede duygusal paylaşımın olmaması , aile içi yoğun
çatışmalar, küçük yaslarda ana-baba kaybı, ayrılığı, çocuğun yasadığı
fiziksel ve cinsel tacizler rahatsızlığa eğilim oluşturur.

Ailesel özellikleri:

Bu kişilerin ailelerinde erken donemde ebeveyn kaybı,travma tik ayrılmalar ya da her ikisi yüksek oranda bulunmaktadır.
Genellikle her iki ebeveynde de belirgin bir şekilde psikiyatrik sorun
vardır. Annelerde karasızlık ve depresyon gözlenirken;babalar ya
meydanda yoktur ya da karakter itibariyle yoktur yada bozuktur.
Aileler saldırgan davranışlar, alkolizm, fiziksel ya da cinsel tacizler
(ki bunlar hastaya da uygulanmıştır) nedeniyle yıpranmış veya
parçalanmıştır. Rahatsızlık boşanmış ya da evlatlık verilmiş ailelerde
daha fazla saptanmıştır.

Hastalığın sureci:

Rahatsızlık gençlik donemi öncesinde konuya dikkat verememe, öğrenme
güçlükleri ve toplumsal çekilme, sosyal ortamlardan soğukluk ile
kendini göstermektedir. Gençlik döneminde tüm yakınmalar başlamakta,
yari sayıda vaka ise 40'larından sonra düzenli bir cevre ve is hayatına
kavuşabilmektedir. Bununla birlikte çoğu eğitimini tamamlayamamakta,
islerini kaybedip, evliliklerini ya da birlikteliklerini
sürdürememektedir.
Rahatsızlıkta intihar tehditleri önemsenmelidir. Bu grup hastalarda % 8-10 oranında intihar sonucu olum görülmektedir.

Tedavi:

Bu kişilerin uzun sureli bireysel psikoterapiden faydalanırlar Bireysel
terapide bilişsel- davranışçı terapi yanında duygulanım dalgalanmaları
ve ani dürtüsel davranışlar için ilaç tedavileri uygulanabilmekte,
intihar eğiliminin olduğu yoğun gerilim dönemlerinde kısa sureli
hastanede yataklı tedavi uygun olmaktadır. Kişiler grup terapisinden
faydalanabilmektedirler.

Rahatsızlığın cinsiyet- kalıtım özellikleri :

Toplum geneli ile karşılaştırıldığında rahatsızlık gösterenlerin 1.
derece yakınlarında beş kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır.Ailede
madde bağımlılığı ,antisosyal k.b. ve depresif bozukluklara karsı da
daha yüksek bir risk vardır.

Rahatsızlığın oluş sebepleri:

Rahatsızlıktaki merkezi serotonin işlevindeki azalmanın öfkeli ve dürtüsel davranışlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.

Bir başka görüşe göre de çocuk gelişmesinde 1,5-2,5 yas arası donemde
çocuğun ayrılma ve kendi basına davranışlar sergileyebilme çabalarına
annelerinden gelen cezalandırıcı tavırların şiddetli ayrılık
korkularına yol açtığı öne sürülmüştür.

Gene benzer bir görüşe göre çocuk- ebeveyn ilişkisinin erken
dönemlerindeki bozukluklar ( çocuğun yeterli dikkate alınmayıp,
hislerini ve davranışlarını gözardı etmek çocukta uygun, olumlu ve
sabit bir benlik hissi oluşmasını önleyecek ,sürekli desteğe gereksinim
duyacaktır. Ailede duygusal paylaşımın olmaması , aile içi yoğun
çatışmalar, küçük yaslarda ana-baba kaybı, ayrılığı, çocuğun yasadığı
fiziksel ve cinsel tacizler rahatsızlığa eğilim oluşturur.

Ailesel özellikleri:

Bu kişilerin ailelerinde erken donemde ebeveyn kaybı,travma tik ayrılmalar ya da her ikisi yüksek oranda bulunmaktadır.
Genellikle her iki ebeveynde de belirgin bir şekilde psikiyatrik sorun
vardır. Annelerde karasızlık ve depresyon gözlenirken;babalar ya
meydanda yoktur ya da karakter itibariyle yoktur yada bozuktur.
Aileler saldırgan davranışlar, alkolizm, fiziksel ya da cinsel tacizler
(ki bunlar hastaya da uygulanmıştır) nedeniyle yıpranmış veya
parçalanmıştır. Rahatsızlık boşanmış ya da evlatlık verilmiş ailelerde
daha fazla saptanmıştır.

Hastalığın sureci:

Rahatsızlık gençlik donemi öncesinde konuya dikkat verememe, öğrenme
güçlükleri ve toplumsal çekilme, sosyal ortamlardan soğukluk ile
kendini göstermektedir. Gençlik döneminde tüm yakınmalar başlamakta,
yari sayıda vaka ise 40'larından sonra düzenli bir cevre ve is hayatına
kavuşabilmektedir. Bununla birlikte çoğu eğitimini tamamlayamamakta,
islerini kaybedip, evliliklerini ya da birlikteliklerini
sürdürememektedir.
Rahatsızlıkta intihar tehditleri önemsenmelidir. Bu grup hastalarda % 8-10 oranında intihar sonucu olum görülmektedir.

Tedavi:

Bu kişilerin uzun sureli bireysel psikoterapiden faydalanırlar Bireysel
terapide bilişsel- davranışçı terapi yanında duygulanım dalgalanmaları
ve ani dürtüsel davranışlar için ilaç tedavileri uygulanabilmekte,
intihar eğiliminin olduğu yoğun gerilim dönemlerinde kısa sureli
hastanede yataklı tedavi uygun olmaktadır. Kişiler grup terapisinden
faydalanabilmektedirler.

Boşanma ve çocuk üzerine etkileri

Boşanma hiç kuşkusuz, çocukların başına gelebilecek en sarsıcı
olaylardan birisi ve potansiyel olarak onların gelişmelerini ciddi bir
biçimde etkileyecek bir dizi değişikliği de beraberinde getirmektedir.
“Potansiyel bir durumdur, çünkü boşanmış bir ailenin bireyi olarak
yaşamak kaçınılmaz olarak çocuklara zarar veren bir durum değildir.
Önemli olan anne ve babanın evliliklerinin sona ermesini nasıl
karşıladıkları, boşanmadan sonra hayatlarını ve ilişkilerini nasıl
sürdükleri ve çocukları ile ilgilenmeye devam etmeleridir. 1 yılda 1
milyondan fazla çocuk, anne baba boşanması ya da ayrılığı yaşamaktadır.
Boşanmaya karşı çocukların tepkilerinin varlığının farkında oluşun
artmasıyla, 1960’lardan bu konu üzerine bir çok araştırma yapılmıştır.

1975’ten bu yana boşanmalar yılda 1milyonu aştı.
Bugün yapılan iki evlilikten biri boşanma ile sonuçlanacak
1983’te doğan çocukların %45’nin anne babası boşanacak. %35’inin anne
babası tekrar evlenecek, %20’sinin anne ya da babası ikinci eşinden de
ayrılacak.
Evliliklerin yarısı ilk 7 yıl içerisinde sona eriyor. Buna göre
1980’lerde doğmuş çocukların aşağı yukarı üçte biri 18 yaşına gelmeden
tek ebeveynli bir evde yaşayacak.

Bu istatistiksel veriler boşanmanın ciddi bir sosyal sorun olduğunu
şüphe götürmez bir tarzda kanıtlamaktadır. Ancak boşanmayı iyi ya da
kötünün karşıtlığı olarak görmek çok basit bir yaklaşım olur.

Boşanma ile ilgili düşündürücü gerçeklerin ve anne babası boşanmış
çocukların gelişimle ilgili ve psikolojik sorunlar yaşamak açısından
diğer çocuklardan daha fazla risk altında olduğuna dair artan verilerin
ışığı altında, giderek daha fazla çift aileyi dağıtmanın doğru olup
olmayacağını sorgulamaktadır. Bazıları, en azından çocuklar büyüyüp
evden ayrılana kadar, kişisel isteklerini bir kenara atıp evliliği
sürdürmeyi düşünebilir. Boşanmayı karşı tarafın istediği durumlarda,
eşler karşı tarafın önüne istatistikleri koyarak, karşı tarafta
suçluluk duyguları uyandırıp, fikrini değiştirmeyi deneyebilir.
Araştırma sonuçları göstermiştir ki; sadece çocukların iyiliği için bir
arada kalmanın çok nadir işe yaradığıdır. Bazen, birarada kalmak,
çocuklara, anlaşamayan eşlerin boşanmasından daha çok zarar
verebilmektedir. Kasıtlı sessiz kalmalardan, sürekli bağrış
çağrışlardan, fiziksel şiddet göstermeye kadar çeşitli anlaşmazlık
tezahürlerine şahit olmuş çocuklar, boşanmış aile çocuklarından daha
uyumsuzdur. Kısacası, bazen, bir evlilik sorununu çözmenin tek yolu
evliliği sona erdirmek olabilir.

Günümüzde evliliklerin sona ermesi sık rastlanır bir olay olduğu için,
bir çok çocuk- çok küçük olanlar hariç- boşanma kelimesini
bilmektedirler. Eğer evliliğiniz bir süredir gergin ve mutsuzsa,
çocuklarınızın birşeylerin yolunda gitmediğinin farkında olmaları büyük
bir olasılıktır. Kavganın-özellikle fiziksel şiddet ve alkolizm- bol
olduğu ailelerde, çocuklar farkında olmadan, anne babalarının ruhsal
durumlarını okumayı öğrenirler. Kızgın ya da mutsuz bir ebeveyne
yaklaşmak için en doğru zamanı çeşitli ayrıntılardan yola çıkarak
bulabilirler. Aynı şekilde ne zaman ortada olmamaları gerektiğini de
bilirler. Boşanma hakkında az çok bir şeyler bilmek ve sürekli
anne-babanın kavgasına tanık olmak bile birçok çocuğu anne babasının
ayrılıyor ya da boşanıyor olduğu haberine hazırlamaz. Olay patladığı
zaman, ki bu çoğu kez anne ya da babanın evden ayrılması ile
kanıtlanır, bir çok çocuk gerçekten sarsılır. Eğer çocuk anne ve
babasının kavgalarından uzak tutulmuşsa daha da büyük bir şok yaşar.
İstismar eden biri bile olsa, bir ebeveynden ayrı olmak çocukları
dehşete düşürür. Çocuğun aileyi terk etmiş olan ebeveyni özlemesi
doğaldır. Ebeveynin ayrılmış olması çocukların bağlılık duygularını yok
etmez.

Amato ve Keith (1991) boşanmış ailelerin çocuklarıyla ilgili yapılan 92
çalışmanın metaanalizini yapmışlardır. Boşanma sırasında çocuğun
yaşının, çocuğun psikolojik ve sosyal uyum ve anne-baba ile
ilişkilerine üzerine en anlamlı etki eden faktör olduğunu
saptamışlardır. Her çocuğun gelişim hızı aynı olmasa da, aynı yaş
grubundaki çocuklar benzer özellikler taşır. Ailenin dağılması, aynı
yetişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da bir çok değişik duygusal
tepkiye yol açar. Çocuklar bu duyguları ilerideki yaşamlarının çeşitli
aşamalarında tekrar tekrar yaşayabilirler. İçinde bulundukları yaşa
göre bazı duygular öne çıkar, diğerleri geri planda kalıp ilerki
yaşlarda tekrar yoğunluk kazanır.



Sevilen Ebeveynin Kaybına Tepkiler

Disforik tepkiler
Diğer bakımvericiye tepkiler
Dışa vuran Tepkiler

Acı ve umutsuzluk Kendini rahatlatma Bağımlılık Kayıp korkusu Kızgınlık Huzursuzluk
Bebeklik Kederli, ağlayan, yasta, apati Parmak emme, oyuncaklarına sarılma Yapışkanlık Ayrılık kaygısı Ayrımsız öfke Ajitasyon
Okul öncesi Ağlama (fakat azalmış), üzüntü, çekilme Masturbasyon
Yapışkanlık, bakım görme arzusu Ayrılık kaygısı Oyunlarda kızgınlık ve
öfkenin dışa vurması Ajitasyon
Orta Çocukluk Ağlama, üzüntü Yapışkanlık, mızmızlanma, bebeksi konuşma,
bağımsızlık Okul fobisi İtaatsizlik, okuldan kaçma, suç işleme
Huzursuzluk, okul başarısında azalma
Ergenlik Gözü yaşlılık, üzüntü, bitkinlik Okul fobisi Asilik,
kavgacılık, kabalık, ilaç kötüye kullanımı, içki kullanma, evden kaçma,
seksüel aktlar Huzursuzluk, okul başarısında azalma

Okul öncesi yaşlar

Okul öncesi çocukların ebeveyn boşanmasına tepkileri

Regresyon
Emosyonel gereksinimlerde artma
Bağımlılık, Clinging (yapışkanlık, yetişkinin eteklerinin dibinden ayrılmama)
Artmış Agresyon
Korku, üzüntü, kızgınlık olarak gözlenebilmektedir.

Klinik çalışmalarda genel olarak okul öncesi dönemdeki çocukların akut
yas dönemimi yaşantılarının benzer olduğu belirtilmektedir.

Gelişimsel evreye bağlı olarak 3 özgün faktör zedelenebilirliği
(vulnerability) belirlediğine işaret edilmektedir (Roseby, 1985):

Cinsiyet (Gender): Bir çok bildiride okul öncesi erkeklerin, kızlara
oranla daha fazla gelişimsel bozuklar gösterdiği ve bu problemlerin
daha uzun sürdüğü gösterilmiştir (Emery 1982, Hetherington ve ark 1978,
1979, Hodges ve Bloom 1984, Kurdek ve Berg 1983, Wellerstein ve Kelly
1980b). Cinsiyetler arası fark olmadığını bildiren çalışmalarda vardır
(Pett 1982, Reinhard 1977). Boşanmalarda sıklıkla evi baba terk
etmekte, psikanalitik çerçeveden erkek çocuğun neden daha sık
etkilendiği bu açıdan izah getirilebilmektedir. Okul öncesi çocukların
boşanma sonrası babanın yokluğunda erkekliği telafi (compensatory
masculinity), egosentrik düşünce ve ödipal korkularla izah edilmektedir
(Roseby, 1985).
Boşanma öncesi evde yaşanan Stres: Boşanma öncesi yaşanan olayların
niteliği önemlidir. Eğer boşanma öncesi şiddet ve çatışmalar yoğun
yaşanmış ise çocuklar bozuklukları daha şiddetli yaşamakta ve uzun
süreli etkilere daha yatkın olmaktadırlar (Wallerstein & Kelly 1974)
Ebeveynlik işlevlerinin yeterli gösterilmemesi (Lack of adequate
parenting): Bu durum çocukların güven ve otonomi duygusunu olumsuz
olarak etkilemektedir (Wertman 1972).
Kısa Dönemdeki (Akut ) Etkiler

Okul öncesi çocukların bilişsel, gelişimsel sınırlılıkları ve duygusal
immaturiteleri sebebiyle, boşanmaya tepkileri abartılı olmaktadır.
Wallersteib ve Kelly (1980b) okul öncesi çocukların boşanmanın akut
dönemdeki kriz etkilerine oldukça duyarlı olduklarına dikkat
çekmişlerdir. Bu semptomlar bu yaş çocuklarının olaylara immatur
yaklaşımları, fantazi ile gerçeği ayırt etmede güçlükleri, bakım ve
korunma için anne-babaya muhtaç ve bağımlı oluşlarının farkında
oluşlarıyla ilişkilidir. Erkekler babanın gidişini kızlara oranla daha
az tolere etmektedirler. Bu çalışmada ayrılık sonrasında 1 yıl sonra
yapılan değerlendirmede bu çocukların çoğunda; regresyon, agresyon ve
korkunun kaybolduğu gözlenmiştir. Eğer bu bulgular devam ediyorsa, bu
durum boşanmanın kendisinden başka faktörlere bağlıydı. Bunlar: devam
eden ebeveyn çatışması ve yetersiz anne-baba işlevlerinin olmasıydı. Bu
durum çalışmadaki 34 çocuğun yarısında gözlenmekteydi. Bu durum ; çok
küçük çocuklarda boşanma kararı ve erken yas evresinde kriz
tepkilerinin normal olabileceğini düşündürmektedir. Wallerstein ve
Kelly: ebeveyn çocuk ilişkisinin kalitesinin boşanmayı takiben ilk
yılda küçük çocuğun durumla başa çıkabilmesinin en önemli belirleyicisi
olduğu sonucuna vardılar.

Davranışsal Tepkiler

Regresyon
Artmış Agresyon


Klinik çalışmalarda okul öncesi çocukların çoğunun, anne ve babasının
ayrılmasına ve boşanmasına, gelişimlerinde tamamladıkları bir aşamaya
geri dönerek tepki gösterir. Bu kısa vadede (bir kaç ay) normal
sayılabilir. Çocuklara zor durumlardan kaçarak, kontrolü elinde
tuttukları, zihinsel olarak emin ve rahatlatıcı bir yere sığınma imkanı
verir. Bu davranışların 1 yıl sonrasında iyileşmeye başladığı
belirtilmektedir (Hetherington ve ark 1978).

Tipik gerileme davranışları parmak emme, yatağı ıslatma, tutturmalar,
anne ve babaya vurma, anne babaya aşırı düşkünlük gösterme ve eskiden
sevilen bir oyuncuğa yada nesneye tekrar bağlanmaktır.

Çocuklar, anne ve babalarının evliliğinin sona ermesine duydukları
öfkeyi, yaşlarına, kişilik özelliklerine ve ailenin durumuna göre
değişen şekillerde ifade ederler. Çoğu çocuk, özellikle erkek çocuklar
sık sık kavga ederek, anne ve babaya, öğretmenlerine ve onlarla
ilgilenen diğer kişilere bağırarak ve kırıp dökerek öfkelerini açığa
vurular. Kalter ve Rembars’ın çalışmalarında (1981): bu yaş grubu için
agresyonu diğer yaş gruplarına göre düşük bulmuştur. Wallerstein ve
Kelly (1975) Odipal dönemdeki okul öncesi çocukların daha agresif ve
bağımlılık gösterdiklerini belirtmektedir.

Duygusal Tepkiler

Wallerstein ve Kelly (1975) boşanma veya ayrılma kararını açıklandığı
erken yas evresindeki 2.5-6 yaş arasındaki küçük çocukların emosyonel
tepkileri başlıca:

Korku, anksiyete ve üzüntü
İrritabilite
Akut seperasyon anksiyetesi
Uyku Problemleri
Bilişsel konfüzyon
Otoerotik aktiviteler (masturbasyon)

Bütün çocuklar anne ve babalarının ayrılmasından ve ailenin
dağılmasından sonra korkuya kapılırlar. Okul öncesi çocukları daha çok,
birlikte yaşadıkları evde kalan ebeveyninde kendini terk edip
gitmesinden, giden ebeveyn tarafından eskisi kadar sevilmemekten,
yiyecek ya da yatacak yer bulamamaktan korkarlar. Bu korkularını
ağlamak, ebeveynden başka kimse ile kalmayı reddetmek veya ebeveyni göz
önünden ayırmamak şeklinde ortaya çıkar.

Bu dönemde çocuklar yaşadıklarına bir anlam verebilmek için fantazilere
ve masallardaki büyülü olaylara sığınabilirler. Doğadaki olayların
merkezinin kendileri olduklarını inandıkları için ebeveynin gidişinin
kendisinin suçu olduğunu düşünürler. Hayallerinde, anne babanın hiç
ayrılmadığını kurar, reddedilme ve kaybetme duyguları ile başa
çıkabilmek için türlü şeyler uydururlar.

Çocuklar anne babanın ayrılma kararı konusunda söz hakkına sahip
değillerdir. Ancak suçluluk duygusu bu konuda onların da rolü olduğu
düşüncesine yol açar. Bu duygunun nedeni kendilerinin dünyanın merkezi
olduklarına inanmaları ve bu yüzden her şeyin nedeninin kendileri
olduğunu düşünmeleridir. Eğer daha uslu olsalardı, okulda daha iyi
notlar alsalardı, gizlice babalarının gitmelerini istemeselerdi,
annelerine geçen gece karşı gelmeselerdi vb. gibi nedenlerle her şeye
kendilerinin sebep olduğunu düşünürler. Hatta durumu düzeltmenin de
kendilerine bağlı olduğuna inanırlar.

Anne ve babanın boşanmasının üzerinden yıllar geçse de, hatta onlar
ikinci kez evlenmiş olsalar bile bir çok çocuk hala onları bir araya
getirme hayalleri kurar, bazen anne ve babalar çocuklarına yanlış
sinyaller vererek, onların boş yere umutlanmasına yol açarlar.

Okul öncesi yaşlardaki çocukların çoğu cansız nesneleri insan gibi
düşünür ve anne ve babanın onları her türlü şeyden koruyabileceğine
inanır. Dolayısıyla en büyük korkuları, onları koruyan bu kişileri
kaybetmektir. Bir ebeveynin evden ayrılması bu korkunun gerçeğe
dönüşmesidir. Bir ebeveyn gittiğine göre, diğeri de her an gidebilir
diye düşünürler. Zaman ve mesafe kavramları tam olarak gelişmemiş
olduğu için, onlara göre, bir ebeveynin her sabah işe gitmesi ile başka
bir şehirde yaşaması arasında bir fark yoktur. Ayrıca aynı örneklem
grubundaki daha büyük çocuklarına oranla daha akut ve büyük tepkiler
gösterdiklerine işaret etmişlerdir. Okul öncesi erkek çocukların, aynı
yaş grubu kız çocuklarına oranla boşanmadan daha fazla etkilendikleri
ifade edilmektedir. Okul öncesi çocuklarda boşanmanın akut etkileri bir
yıllık sürede genellikle düzelmektedir.

Uzun Dönemdeki Etkiler (Long-term Effects)

Wallerstein (1984), erken dönemdeki bulguların aksine, 10 yıllık takip
çalışmalarında: küçük çocukların daha büyük çocuklara oranla anlamlı
derecede daha az emosyonel problem yaşadıklarını saptamıştır.
Araştırmacı bunu o dönemde yaşananları küçük çocukların
anımsayamamaları ile ilişkili olarak değerlendirmiştir.

Erkek çocukların Cinsiyet Özdeşimi

Yapılan ilk çalışmalarda (Biller 1970, Westman 1970): cinsiyet özdeşimi
ve bozulmuş güven ve otonomiyi araştırmak amacıyla araştırmalar
yapmışlar. Psikoseksüel gelişimin odipal evresinde boşanma yaşayan
erkek çocukların, 3 yaş öncesi ebeveyn boşanması yaşayan erkek
çocuklara oranla daha fazla agresif davranışlar gösterdiklerini
saptamışlardır.

Santrock (1970) yaptığı çalışmada 0-2yaş, 3-5 yaş ve 6-9 yaşlarında
boşanma veya ayrılık yaşamış 11 yaşındaki çocukları çalışmasına almış:
erken yaşlarda boşanma yaşayan çocukların daha düşük derecede agresyon
gösterdiklerini bildirmiştir.

Psikoanalitik alnda çalışan araştırmacılar ve klinisyenler baba-yokluğu
çalışmalarında tipik olarak altını çizdikleri; ödipal evrede artmış
agresyonu erkekliği telafi ile açıklamaktadırlar (Gardner 1977).

Kızların Cinsiyet Davranışı

Kalter ve Rembar (1981) 3-5 yaşlarında ebeveyn ayrılığı veya boşanmış
ergen kızlarla yaptıkları çalışmada; bu kızların arkadaşlarına karşı
daha fazla agresyon gösterdiklerini, aynı yaş grubundaki erkeklere
oranla daha fazla akademik problemler yaşadığı gözlenmiştir.
Araştırmacılar: bu kızların ödipal dönemde yaşadıkları boşanmaya karşı
öfkeyi internalize ederek puberteye kadar taşıdıklarını ileri
sürmektedirler.

Hetherington (1972): 13-17 yaşında intakt, dul ve boşanmış aile
kızlarıyla yaptığı çalışmada: boşanmış ailelerdeki kız çocuklarının dul
ailesi kız çocuklarına oranla daha fazla heteroseksüel patern ve düşük
benlik sayısı saptamıştır. 5 yaşından önce ebeveyn boşanması yaşamış
kızlar, 5 yaşından sonra ebeveyn boşanması yaşayan kızlara oranla; daha
fazla erkeklerle uygunsuz ilişkiye girdikleri, daha fazla baştan
çıkarıcı davrandıkları, daha erken ve daha sık flörte ve cinsel
ilişkiye başladıkları görülmüştür. Baba yokluğu açısından bakıldığında
Hetherington kızların ödipal dönemde bir erkek ebeveyni kaybının
etkilerini ergenlik döneminde gösterdiklerini ileri sürmüştür. Baba
yokluğu, kızların erkeklerle etkileşimlerini etkişlediğini iddia
etmiştir.

Davranışsal ve akademik etkiler

Kalter ve Rembar (1981) ‘e göre anne-baba ayrılığını ödipal dönemde
yaşamış, anlamlı derecede daha yüksek derecede okul davranış
problemleri yaşadıklarını bulmuştur. Araştırmacılar ödipal dönemde
ayrılık ve ya boşanma yaşayan erkek çocukların agresyonlarını latans
döneme taşıdıklarını ileri sürmektedirler.

Blachcberd ve Biller (1977): baba yokluğu yaşayan erkek çocukların okul
başarılarını araştırmasında: 5 yaş öncesi ebeveyn boşanması yaşayan
latans yaşı erkek çocukların anlamlı derecede daha sık okul
başarısızlığı yaşadıklarını saptamıştır.

Çoğu baba sevgi doludur ve çocuklarının hayatında olumlu bir rol oynar.
Babalar evden ayrıldıkları zaman çocuklarını her karşılarında
görebilecekleri güçlü erkek modelinden mahrum etmiş olurlar. Dahası
erkek çocuklar sorumluluk, başarı, babalık, diğer insanlarla geçinmek,
karşı cinsle ilişki kurmak ve saldırgan huylarını kontrol etmek gibi
konularda uygun erkek davranışlarını öğrenmek için belki de
hayatlarının en güvenilir öğretmenini kaybetmiş olurlar.

Babasız evlerde büyüyen erkek çocukların daha az rekabetçi, sporla daha
az ilgili, başkalarına bağımlı ve daha saldırgan oldukları
araştırmalarda saptanmıştır. Okulda da başarısız olmaları ve otoriteye
başkaldırmaları olasıdır. Eğer baba, erkek çocuk okul öncesi
dönemdeyken ayrılırsa, çocuğun cinsel kimliği konusunda da aklı karışır.

Babasız büyüyen kız çocuklar ise karşı cinsle ilişki kurmakta
zorlanırlar. Bazıları yaşlarına göre çok uyanmıştır. Bunun nedeni,
babaları ile olması beklendiği gibi cinsellik dışı yollarla bir erkeğin
ilgisini çekme egsersizleri yapma fırsatı bulamamış olmalarıdır. Yaşça
küçük kızlar hayallerinde bir baba yaratıp, onunla kendilerini avutur
ve gerçeğin soğuk yüzünden kaçarlar. Babaları tarafından ihmal edilen
kız çocukların, mutluluğu, erkekleri mutlu etmekle ölçmeleri çok
üzücüdür.

Araştırma sonuçları çatışmalar sonucu yıpranmış bir ailede yaşayan
çocukların, boşanmış ailelere oranla daha fazla problemler yaşadığıdır.
1965-1979 arasında boşanma oranları hızlı artış göstermiştir. 1970’in
sonlarında veya 80’lerin başında doğan %40-50 arası çocuk boşanma
deneyimi yaşayacakları tahmin edilmektedir ve bunlar yaklaşık 5 yıl
boyunca tek ebeveyn evlerde yaşayacaklardır. Boşanmış annelerin %75’i ,
babaların %80’i tekrar evleneceğinden, ikinci bir boşanma riski de
artmaktadır (Hetherington, 1989).

Sonuçta çocuklar bir geçiş gösterirler: orijinal aileden tek ebeveynli
aileye, genellikle anne ile, eğer yeni bir evlilik olursa yeni aileye
ve yeni ebeveyne ve sıklıkla yeni kardeşlere uyum sağlamakla yüz yüze
kalır.

Boşanmada annenin velayetindeki erkek çocukta özel sorunlar oluşmuştur.
Tersine, tekrar evlenme ergenlik öncesi kızlar için özel problemler
doğurmuştur. Tekrar evlenmeyi takiben ikinci yılda, anne ile kız çocuğu
rasındaki çatışmalar yüksekti. Tekrar evlenmenin olduğu kızlarda,
intakt ve evlenme olmayan boşanmış aile kızlara oranla daha fazla
talepkar, daha hostil, ve baskı altında ve daha az sevecen oluyorlardı.
Davranışları zamanla iyileşirken, aileleriyle aralarındaki zıtlaşma ve
distruptif davranışlar devam ediyordu.

Üvey babaya yakınlaşma ilişkilerinde problemler özellikle kız
çocuklarında yaşanıyordu. Bunun birinci sebebi boşanmanın fırtınalı
döneminde anne-kız arasında oluşan olumlu ilişkinin yeniden evlenme ile
bozulması olabilir. Boşanma sonrasında anneler kızlarına daha fazla
bağımsızlık, otorite, ve karar verme sorumluluğu veriyorlar (boşanma
öncesi yaşantıya oranla). Bu sonuçta eşitlikçi ve ortak destek
ilişkisine dönüşüyor (en azından ergenlik öncesi kızlarda). Sonuçta;
ergenlik öncesi kızlar, annelerinin yeniden evlenmesine gücenebilmekte
ve üvey baba onun bu ilişkisi için tehdit oluşturabilmektedir. Üvey
baba üvey kızını kontrol altında tutmak için iyi ebeveyn olmak yerine,
yoğun duygusal katılıktan kaçınan nazik yabancı rolü alabilir. Küçük ve
daha büyük çocuklar üvey babayı sonuçta sıcaklıkla kabullenirler fakat
9-15 yaşlarındakiler direnç göstermeye devam ederler çünkü
bağımsızlıkları için mücadele etmek sebebiyle, çünkü güçlü seksüel
arzuları nedeniyle biyolojik olmayan babayı tehdit olarak görmelerinden
dolayıdır.

Hetherington (1989) yeniden evlenmenin sıkıntılı dönemlerinde
kardeşlerin olmasının tampon ya da destekleyici olup olmayacağını
sorgulamıştır. Yeniden evlenmiş ailelerin çocuklarında ambivalans,
hostil, düşmancıl ilişkiler boşanmamış ailelere göre daha sıktır. Daha
da ötesi kardeş kıskançlığı, agresyon ve alaka kurmama, antisosyal
davranışların artmasında önemli rol oynar. Bu tarz erkeklerde kızlara
oranla daha sıktır. Kardeş ilişkileri zamanla iyileşirken, yinede
boşanmış yeniden evlenmiş grupta diğer iki grupa oranla (intakt,
boşanmış yeniden evlenmemiş) daha fazla bozukluk kalır.

EBEVEYN BOŞANMASI VE ÇOCUĞU TEPKİSİ

Latans Yaşı Çocuklar

Gelişimin latans döneminde sosyal farkındalık ve kendini farkındalık
önemli ölçüde artar. Erken latans döneminde boşanmayı yaşayan çocuklar
kızgınlıklarının farkına varabilirler fakat sadakat ve korku hisleriyle
bunları göstermede başarısız olabilirler. Yani sadakat ve kızgınlık
(anger and loyalty) arasında çatışma yaşar. Latans yaşı çocuğu giden
ebeveyni kendini reddi gibi algılayabilir. Latans yaşı aile
dinamiklerine aktif olarak katılır. Hess ve Camara (1979) ve Coeper ve
ark (1983) : bu çocukların düşük benlik saygısı, depresyon, bozulmuş
davranış ve okul başarısızlığı, izlosyon göstermeye daha yatkın
olduğunu belirtmektedirler.

Okul öncesi çocuklardaki gibi kızlar erkeklere oranla daha fazla
davranış problemleri gösterirler. Baba ayrılığı olan latans çağı erkek
çocukları, cinsiyet özdeşiminde bozukluklara yatkındır.

Kısa Dönemdeki Tepkiler

Davranışsal Tepkiler

Bir kaç çalışmada latans dönemi populasyonda; erkeklerin (tıpkı okul
öncesi çocuklar gibi) kızlara oranla daha fazla kızgınlık ve stres
gösterdiklerini tanımlamıştır. Çoğu erkek çocuk kızgınlıklarını;
öğretmenleri ve arkadaşları üzerine kaydırabilmektedir. Bazı çocuklar
ise direkt ve açık olarak “babanın ayrılıp gitmesinden” annelerini
suçlamaktadır. Santrock yaptığı çalışmada (1979) latans dönemi erkek
çocuklar; okul öncesi çocuklara oranla boşanma sonrası daha fazla
agresyon göstermektedir. Bu agresyonları aile dışındaki kişilere de
kayabilmektedir.

Hess ve Camara; boşanmanın kendisinden ziyade aile çatışmalarının
agresyon seviyesini daha güvenilir yordadığını saptamıştır. Wallerstein
ve Kelly (1980b): erkeklerin kızlara oranla daha fazla agresyon
gösterdiklerini bulmuştur.

Emosyonel Tepkiler

6-8 yaşındaki çocuklar fantazi veya inkar ile üzüntü ve yaslarını
geçiremezler (Wallerstein & Kelly 1980b). Regresyon gözlenebilir.
Agresyon genellikle velayet üzerinde olan anneye yönelir. Diğer ebeveyn
aktif olarak yardımcı olmasa bile tipik olarak çocuklar ikisini de
sadık kalır.

Sonuç olarak: hem okul başarısında hem de arkadaş ilişkilerinde azalma;
geç latans dönemi çocukların yarısında gözlenir. 1 yıl içinde bu
problemlerin çoğu düzelir.

Aile ilişkileri

Wallerstein ve Kelly (1980b) ve Adams (1982): boşanma ve ayrılık
yaşayan ergenlerin aile ilişkileri dışında tipik olarak destek ararlar.
Bu ergenlerin gelişimsel olarak bireyselleşmeye hazırlanmasıyla
ilişkilidir. Buna karşın latans yaşı çocukları gelişimsel olarak
aileden bireyselleşmeye hazır değildir ve bu nedenle destek arayışı
aile ile sınırlıdır. Bu nedenle aileyi barıştırma gayretleri içinde
olabilirler.

Okul başarısı

Hetherington, Camara ve Fatherman (1981); ebeveyn yokluğu ve akademik
başarının araştırıldığı 58 çalışmayı analizlerinde; tek ebeveynli
ailelerin çocuklarının daha düşük notlar aldıklarını bildirmektedirler.
Babanın elvirişli olduğu durumlarda erkek çocukların notlarının daha
iyi olduğu saptanmıştır. Şunu akılda tutmak önemlidir: Babanın olmadığı
evde, anne otoriteyi güç kullanarak erkek çocuğun agresyonunun
bastırmaya çalıştığı belirtilmektedir (Hetherington ve ark.1978).

Uzun Dönem Etkileri

Wallerstein ve Kelly (1980b): 5 yıllık takip ettikleri: 9-12 yaş erkek
çocuklarında yaptığı araştırmada boşanma kararı veya erken yas
evresinde kızgınlık yaşayan grubun, kızgınlığının daha da arttığını
belirtmektedir. Bunların davranım bozukluğu belirtileri ; öfke
patlamaları, anne-babaya karşı gelme, suç işleme, okul başarısızlığı ve
okuldan kaçma gibi sorunları daha sık gösterdiği yolundaydı. Karar
aşamasında yoğun kızgınlık yaşamış grup en fazla acting-out yaşıyordu.
Akut evrede anne-babalarını suçluyor, arasıra kendilerini ailelerinden
yalıtıyor, geri çekiyorlardı.

Walter ve Ramber (1981): latans döneminde boşanmayı yaşamış erkek
çocukların ergenlik döneminde okul başarısızlığı ev okuldan kaçma
olaylarını sık yaşadıkları, oysa bu dönemdeki kızların okul problemleri
az gösterdikleri yolundaydı. Kurdek ve Berg (1983): latans döneminde
boşanma yaşamış çocukları 10 yıllık takiplerinde, kızların erkeklere
oranla anlamlı derecede daha iyi uyum sağladığını belirlemiştir. Kızlar
erkeklere oranla boşanmayı daha kabullenici oluyor, babayla temasın
kaybına daha az olumsuz tepki gösteriyorlardı. Uyum sağlamanın boşanan
eşler arasındaki çatışmanın derecesi ile ilişkili olduğunu
saptamışlardır.

Hetherington (1972): okul öncesi ve latans döneminde boşanmayı yaşamış
kızları ergenlik dönemlerinde değerlendirmiş: okul öncesi yıllarda
boşanmayı yaşamış kızlarda heteroseksüel davranışları daha ciddi
bulmuştur (erkeklerle etkileşimde artmış anksiyete ve baştan
çıkarıcılık). Kızgınlığı ergenliğe taşınmış kızların bir grubunda;
artmış cinsel aktivite ve rastğele cinsel ilişkiye girme oranı fazlaydı.

ERGENLER

Sağlıklı, bütünleşmiş kimliğin gelişmesi için aileye bağımlılığın yavaş
yavaş azalması gereklidir. Kazanılacak otonomi ergen-ebeveyn
ilişkisinin natürüne bağlıdır. Ergenlerde otonomi 3 alanda gelişir:
emosyonlar, davranışlar ve değerler (values) (Douvan &Adelson,
1966). Emosyonel otonomi; bireyin yakınlaşma ve sevgi hislerini ev
dışındaki birileriyle de doyurmaya başlamasıyla başlar. Davranışsal
otonomi, kişisel davranışları hakkında karar verme sorumluluğunu alır.
Değerlerin otonomisinde; yanlış ve doğruyu algılama ve yaşam stilini
belirlemeye başlar. Otonomi için mücadele hem ergen hem aileler için
zor anlardır. Otonominin başarılı olarak gerçekleştirilmesi boşanmış
aile ergenlerinde zor olabilir. ABD’de 10-18 yaşında 14 milyon ergen
tek ebeveynle yaşamaktadır (1983, Select Commitie on childen). ABD’de
her 4 çocuktan biri tek ebeveyn ile yaşarken; 16 yaşına ulaştıklarında
beyazların 1/3’ü, siyahların 2/3’ü boşanma nedeniyle yaşamlarının bir
döneminde tek ebevyn ile yaşamak zorunda kalmıştır (Bumpass
&Rindfuss 1979).

Kısa Dönemdeki Etkiler

Davranışsal Tepkiler

Peterson yaptığı çalışmada (1982): babası yok olan erkeklerin, intakt
ailelere oranla daha geleneksel erkeklik sergilediklerini belirledi.
Santrock (1977) boşanmış ailelerdeki 10-12 yaşındaki subjelerde; intakt
ailelere oranla anlamlı derecede daha maskuline, itaatsiz, agresif ve
riskli davranışlarda bulunduklarıydı.

Wallerstein & Kelly (1980b) ve Schwartzberg (1980) ergenlerde
yaptıkları çalışmalarda ebveyn boşanmasına iki farklı yolla tepki
gösteriyorlardı. Birinci grup regresif davranışlar gösteriyor,
kendinden daha küçük çocuklarla zaman geçiriyorlardı. Okul başadevamı
ve başarısında düşmeler, zihinleriyle bu konuyla aşırı meşgul
etmeleriyle ilişkiliydi. İkinci grup: Bağımlılık gereksinimlerini
transfer ediyor, hazır olmasalar bile bağımsız olmaya çalışıyorlardı.
Bunun sonucu erkelerde antisosyal davranış ve suça yönelik davranışlar
gelişiyordu. Kızlarda ise arkadaşlarına bağımlılık ve cinsel ilişkiye
erken gibi davranışlar sergileniyordu.

Ebeveyn boşanmasının ergen kızların seksüel davranışlarına etki
ettiğini bildiren başka çalışmalarda vardır (Hainline & Feig 1978,
Hetherington ve ark 1979a): Bu kızların flörte daha erken başladıkları,
daha fazla cinsel aktivitede bulundukları, erken yaşta evlendikleri ve
büyük olasılıkla evlilik öncesi gebe kaldıklarıydı.

Emosyonel Tepkiler

Araştırma ve klinik bildiriler: ebeveyn boşanmasına ergenlerin ciddi
emosyonel tepkiler gösterdiklerine işaret etmktedirler. Wallerstein ve
Kelly’nin (1980b): 21 kişilik ergen grubunda, çoğunu karar aşamasında
kızgınlık ve yas yaşadıklarını belirtmektedir. Bunların 1/3’ü kendini
ailelerinden duygusal olarak yalıtarak tepki göstermişlerdir. Bu
ergenler ailelerinden erken ayrılmaya meyilli olmaktadır.

Bazı ergenler stratejik olarak aileden kendisini çekmekte, böylece daha az kızgınlık duymakta ve çabuk uyum sağlamaktadırlar.

Okul Davranışları ve Başarısı

Bir çok çalışmada boşanmış ailelerdeki ergenlerin daha düşük akademik
ve bilişsel performans gösterdiklerini saptamıştır (Allison
&Furstenberg 1989, Rosenthal & Hansen 1980). Tek ebeveynli
evlerde denetim eksikliği nedeniyle, okula gitmeme ve kaçma
davranışları artmaktadır (Brown 1980).

Uzun Dönemdeki Etkileri

Boşanmanın Kuşaklar Arası Geçişi

Bir kaç çalışmada ebeveynleri boşanmış ailelerin bireylerin
evliliklerinin boşanma ile sonuçlanma olasılığı daha yüksektir (Ganog,
Coleman & Brown 1981).

BOŞANMANIN ÇOCUKLAR ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ



Beş ve sekiz yaş arası

Çocuklar beş yaşına geldiklerinde duygularını ve saldırganlık gibi bazı
dürtülerini kısmen de olsa kontrol edebilmeyi öğrenmiş olurlar.
Kişilikleri yavaş yavaş yerine oturmaya başladığı için dünyaya ve
çevrelerine büyük ilgi duyarlar. Bu kritik döneme gelen anne baba
ayrılığı ya da boşanma, çocukların sağlıklı gelişimine sekte vurabilir.
Hala sınırlı anlama kapasitelerine rağmen boşanmanın ne anlama
geldiğini düşünebilirler ve evden ayrılan ebeveynin fiziksel boşluğunu
kuvvetle hissederler. "Bana kim bakacak? Bana ne olacak?" gibi sorulara
somut cevaplar isterler ve anne ve babalarını barıştırmak için çeşitli
yollar denerler. Her ikisine de derinden bağlılık duyarlar.

Dokuz ve On iki yaşlar arası

Bu yaş grubundaki çocuklar genellikle, anne babanın ayrılmasını ya da
boşanmasını daha iyi kabullenirler, ancak yaşamlarına yansıyan
sonuçları nedeniyle onlara öfke duyabilirler. Yinede ayrılan ebeveyne
özlem duyarlar. Eğer bu ebeveynin cinsiyeti, kendi cinsiyetleri ile
aynı ise bu özlem daha da şiddetlidir. Eski eşine öfke duyan anne ve
babalar da bu yaş grubundaki çocuklarına daha çok içlerini dökerler. Bu
yanlıştır.

Bu yaşlardaki çocuklar için rol modelleri önemlidir. Anne ve
babalarını, akrabalarını, arkadaşlarını, öğretmenlerini ve onların
gözünde değeri olan diğer insanları izleyerek paylaşma, liderlik,
arkadaşlık kurma ve olaylara olumlu yaklaşma gibi becerilerini
geliştirirler.

Çocuklarınızın boşanmanıza uyum sağlamalarına yardım etmek için
atacağınız ilk adım yapmanız gereken şeylerin bilincine varmaktır:

Ailenizin kendine özgü koşulları içerisinde ayrı yaşama ve boşanmanın ne anlama geldiğini çocuklarınızın anlamalarını sağlamak.
Çocuklarınıza, yaşlarına uygun biçimde, boşanmanın onları nasıl etkileyeceğini somutu ifadelerle açıklamak
Çocuklarınızı her zaman sevileceklerine ve en iyi şekilde bakılacaklarına inandırmak ve bu yönde davranmak.
Çocuklarınızı diğer ebeveyn ile mutlu ve sıcak bir ilişki sürdürmek için cesaretlendirmek ve bunun için elinizden geleni yapmak
Eski eşinizle ilişkiyi mümkün olduğu kadar sorunsuz sürdürmek. Bu mümkün değilse, sorunları çocuklara yansıtmamak.
Çocuklarla ilgili konularda eski eşinizle işbirliği yapmak.
Çocuklarınızın sizin için yeri doldurulamaz ve değerli varlıklar olduğunu hissetmelerini sağlamak.
Hayatlarındaki başka insanlardan ve uzmanlardan yardım ve rehberlik istemeleri için çocuklarınıza yardım etmek.

Bulumia nervoza

Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo
almayı durdurma çabaları ile devam eden bir bozukluktur. Bu hastalar
sürekli aşırı yiyen, ileri derecede şişman olan ve şişman kalan
insanlardan farklıdır. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün
çabalarına, korkularına, üzüntüsüne rağmen yeme tutkusunu durduramaz.
Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, idrar
söktürücü ilaçlar kullanır. Bu kişiler çoğu zaman fazla kiloluda
olmayabilir. Ancak yine de kilo aldığından sürekli şikayet eder. Beden
ağırlığı, güzellik, çirkinlik konularıyla aşırı derecede meşgul
olabilir. Bu kişiler yaşamın önemli bir bölümünü yemek ve yememek
arasında bocalayarak geçirir. Yeme tutkusu öyle ağır basar ki, bir
yandan gizlice yer, gider çıkarır, yine yerler. Kimi hastalar için
yenilen yiyeceğin önemi yoktur, önemli olan tıkınmak türünden tarif
edilebilen bir yeme davranışıdır. Kimi hastalarda yemek yeme tutkusu o
denli aşırı olabilir ki bulundukları yerde yiyecek, içecek
bulamayacaklarından korkabilirler. Anoreksia Nevrozanın bulimik türünde
de zaman zaman aşırı yeme ve kilo alma nöbetleri olabilir. Fakat temel
rahatsızlık yemeği kısma ve kesme doğrultusundadır. Bulimia Nervozada
da kusmalar, zayıflamak için çeşitli ilaçlar kullanılabilir. Fakat
temel patoloji daha çok yemeyi durdurmama şeklindedir.

Bulimia Nervoza bütün toplumlarda %1 oranında görülür. Genç kızlarda ve
kadınlarda erkeklere oranla 10 kat sık görülür. Bulimikler yeme
sorunları nedeniyle utanç duyarlar ve kendilerini suçlarlar. Yeme
davranışındaki anormalliği gizlemeye çalışırlar. Yeme atakları
genellikle gizli oluşur ve fark edilmez. Başlangıçta olmasa da yeme
atağı planlanarak veya planlanmayarak oluşabilir. Hastaların duygu
durumunda çökkünlük, kişiler arası ilişkilerdeki çatışmalar, beden
ağırlığı ve yiyecekle ilgili duygular bir yeme atağının ortaya
çıkmasını kolaylaştırır. Yeme atağı kişinin duygu durumundaki üzüntülü
hali geçici olarak azaltabilir, fakat ardından kişide kendini
aşağılayacak derecede bir özeleştiri ve çökkün bir duygu durum ortaya
çıkar.

Yeme atağının en temel özelliklerinden biri yeme eylemini kontrol
edemeyeceği veya önleyemeyeceği duygusudur. Özellikle hastalığın
başlangıcında yeme atakları sırasında kişi sanki çılgın gibidir. Ancak
yeme ataklarını kontrol edememe hissi her zaman mutlak olan bir durum
değildir. Kişi telefonla konuşurken yeme atağını sürdürebilir, fakat
odaya aniden eşi veya bir yakını girdiğinde durduracaktır.

Yeme atakları günün herhangi bir anında oluşabilir. Bununla birlikte
bulimiklerde yeme atakları kişilerin akşam eve geldiklerinde daha çok
olur. Bazıları ne zaman yemeye başlasalar atak başlar ve bu kişiler tüm
yiyeceklerden kaçınarak atakları önlemeye çalışırlar. Bulimik
hastalarda spesifik bir tedaviye başlamadan önce genel bir tıbbi
değerlendirme yapılmalıdır. Günümüzde bulimia' nın tedavisinde bilişsel
-davranışçı- yaklaşımlar kullanılabilmektedir. Tedavide ilaç kullanımı,
tedavinin etkinliğini artırabilir.

Çekingen kişilik

Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün varlığı ile birlikte
erişkinliğin erken dönemlerinde başlayan yetersizlik duyguları, sosyal
acıdan kendini geri çekme ve başkalarınca olumsuz değerlendirilmeye
aşırı duyarlı olma, fazla incinme ile seyreden bir kişilik bozukludur.

1-Başkaları tarafından kabul görmeme, küçümsenme, eleştirilme, dışlanma
endişeleriyle sosyal ilişki gerektiren islerden uzak durma
2-Sevilip, sayıldığına kesin inanmadıkça başkalarıyla iletişim kurmak,görüşmek istemez

3-Hafife alınıp, dalga geçileceği endişesi ile yakın ilişkilerde rahat
davranamaz,bu ilişkilerde tutukluk yasayıp, kendini ve sahip
olduklarını ortaya koyamaz

4-Başkalarının da bulunduğu iletişim gereken ortamlarda düşünce
içerikleri yoğun bir şekilde eleştirilme, dışlanma düşünceleri ile
kaplanmıştır

5-Hissettikleri yetersizlik duyguları nedeniyle, daha önce
karsılaşmadıkları kişilerle ayni ortamda bulunduklarında istedikleri
gibi hareket edememelerine, konuşma ve davranışlarında kısıtlılık
hissetmelerine yol acar.

6-Kişiler kendilerini sosyal acıdan yeteneksiz, renksiz, etkisiz ,zayıf
veya diğer kişilere göre daha değersiz bireyler olarak görürler.

7-Küçük düşüp, mahcup olacakları seklindeki düşünce yapıları nedeniyle
kendi baslarına bireysel girişimlerde bulunamaz ve yeni aktivitelere
başlamak ya da başkalarına katılmak istemezler.

Bu kişiler yeni sorumluluk ve dolay isiyle eleştiri alma olasılığı,
odak noktası olma,üstlerle daha çok ilişki kurma ve inisiyatif kullanma
durumları nedeniyle islerinde daha üst konumlara yükselme tekliflerini
reddedebilirler. Başkaları hakkında başlangıçta "beni eleştirir, beni
aralarına almazlar" diye düşündüklerinden yeni ilişkilere girmekten
kaçınırlar. Kendilerinden bahsetmekte, iç dünyalarını açmaları
konusunda yanlış anlaşılma ve reddedilme endişeleri nedeniyle zorluk
yasarlar.

Utangaç,ürkek, yalnız, kendini gizlemeye çalışan, sesi soluğu çıkmayan,
kendini frenleyen kişilerdir.Olağan şeylerden bile bir çok tehlikenin
oluşabileceğini düşünüp, hayatlarını alıştıkları ortam ve kişilerle
geçirmeye çalışır, "kozaları içinde yasamaya çalışırlar". Korkulu
,endişeli ve diken üzerinde gibi olan davranışları başkalarınca alay
konusu olabilir. Başkalarına kıyasla toplumdan uzak yasamayı yeğlerler,
bu nedenle tanıyanları azdır ve iletişimleri de az olduğundan yeterli
destek bulamazlar. Buna rağmen sevgi,saygı, yakınlık görmek ister,
mükemmel ilişki hayalleri ile yasarlar.

Beraber görülen bozukluklar:

-Sosyal fobi

-Depresif bozukluklar

-Diğer kişilik bozuklukları (borderline , paranoid, sizoid, sizotipal k.b.)

Toplumda %0.5-1 oranında görülmektedir. Çocukluk yaslarında utangaç,
yabancılar arasına çıkamayan, yeni durumlar karsısında endişe edip,
gerileyen, oyunlara katılmakta isteksiz ya da pasif kalan çocuklardır.
Yıllar geçip, ilişki gereği arttıkça daha çok çekingenlikleri ortaya
çıkar. .

Çocuk ve erişkinde psikiatrik ilaç tedavisi

1952 yılında klorpomazinin psikiyatride kullanılmaya başlanmasıyla ilk
adımını atan psikofarmakoloji son yıllarda gelişen teknolojik
ilerlemeler ile beyin nörokimyasının ve görüntülemesinin daha iyi
tanınmasını ve ilaçların etki mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasını
sağlamış ve daha seçici ve daha az yan etkili ilaçların bulunmasıyla
önem kazanmıştır. Farmakolojik tedaviyi psikiyatrinin tek tedavi şekli
olarak benimsemek tedavide bütüncül yaklaşıma uygun değildir. Çocuk ve
ergen psikiyatrisinde farmakolojik tedavi birçok klinisyen için ilk
seçenek olmamakta ve psikoterapi, davranış tedavisi, bilişsel tedavi,
aile tedavisi ve oyun tedavisi gibi birkaç yöntem birlikte
kullanılmaktadır. Buna karşın çocuk ve ergen ruhsal bozukluklarının
daha iyi tanınır olması ve farmakolojik tedaviler dışındaki tedavilerle
bazı bozukluklarda düzelmenin sağlanmaması ilaçlara olan başvuruyu
artırmıştır. Diğer tedavi yöntemlerinde olduğu gibi farmakolojik
tedavide de uygulayıcıların iyi eğitim almalarına, çok araştırma
yapmalarına, bilimsel kuramlar geliştirmelerine ve uygulama fırsatları
bulmalarına ihtiyaç vardır. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde
kullanılmakta olan farmakolojik ajanlar, bunların erişkinlerdeki
kullanımından elde edilen sonuçlara dayanılarak uygulanmaktadır. Yoksa,
çocuklar ve ergenler için özel farmakolojik ajanlar mevcut değildir.
Bilinmesi gereken çocuk ve ergenlerde kullanılan farmakolojik ajanların
bazı farmakokinetik ve farmakodinamik farklılıklardır. Örneğin,
psikofarmakolojik ilaçların emilimi çocuklarda erişkinlerden daha hızlı
olabilir. İlaçların yağ dokusunda depolanması az olabilir. İlaçların
plazma proteinlerine bağlanma oranı düşük olabilir. İlaçların
karaciğerde metabolize olması hızlı olabilir. Bu bölümde, çocuk
psikiyatrisinde kullanılan ilaç tedavisindeki son gelişmeler
psikotropik ilaçlar gruplandırılarak gözden geçirilecektir.

Antidepresanlar:

Trisiklik Antidepresanlar (TCA)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonları, obsesif kompulsif
bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu,
özel öğrenme güçlükleri, enürezis, enkoprezis, mental retardasyon ve
otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Kalp-damar sistemi üzerine yan etkisi: Çocuklarda ve ergenlerde TCA’ya
başlamadan önce baseline EKG çekilmelidir. Her doz artımından ve
kararlı duruma ulaştıktan sonra EKG izlemesi yapılmalıdır. 10 yaşından
küçük çocuklarda PR
intervali 0.18 sn, 10 yaşından büyük çocuklarda 0.20 sn’den büyükse
TCA’nın dozu azaltılmalı ya da ilaç kesilmelidir. QRS intervali 0.12
sn’den büyükse ya da baseline QRS intervalinden %50 daha fazla uzama
varsa ilaç azaltılmalı ya da kesilmelidir. 10 yaşından küçük çocuklarda
dinlenme durumunda iken kalp hızının 110 vuru/dk’dan, 10 yaşından büyük
çocuklarda 100 vuru/dk’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya
da kesilmelidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda dinlenme durumunda iken
kan basıncının 140/90 mmHg’dan yüksek ya da sürekli 130/85 mmHg’den
yüksek olması; 10 yaşından büyük çocuklarda 150/95 mmHg’dan yüksek ya
da sürekli 140/85 mmHg’dan yüksek olması durumunda ilaç azaltılmalı ya
da kesilmelidir.

Çocuk ve ergenlerde TCA’la depresyon tedavisine 1,5 mg/kg/gün ile
başlanmalı ve her üç günde bir 1.0-1.5 mg/kg/gün artırılmalıdır. Etkin
antidepresif doz 5 mg/kg/gündür. Küçük çocuklarda TCA dozunun 2 ya da
3’e bölünerek verilmesi ve plazma düzeyinin izlenmesi önerilir.
İmipramin ya da amitriptilin için hedeflenen kan düzeyi 150 ng/ml’dir.

Trisiklik antidepresanlara cevap vermeyen çocuk ve ergenlerde farklı
sınıftan iki antidepresanın birlikte kullanılması; lityum karbonat,
psikostimulanlar, tiroid hormonu ve anksiyolitik ilaçların tedaviye
eklenmesi yararlı olabilir.

Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde klomipraminin
etkinliği gösterilmiştir. Bu etkinliğin değerlendirilmesi için 10-12
haftalık deneme önerilir. Obsesif kompulsif bozuklukta klomipraminin
günlük dozu 250 mg’ı geçmemelidir. Daha yüksek dozlarda konvulsiyon
olasılığı yüksektir. Klomipraminle tedavi edilen hastalarda tremor,
ağız kuruluğu, yorgunluk ve halsizlik, başdönmesi, konstipasyon,
taşikardi, terleme, uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, başağrısı,
hipersalivasyon, karın ağrısı ve miksiyon güçlüğü görülebilir. Bu yan
etkiler diğer trisiklik antidepresanların kullanılması sırasında da
ortaya çıkabilir.

TCA’lar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda (DEHB)
psikostimulanlara göre bazı avantajlara sahiptir. Bunlar şu şekilde
özetlenebilir: TCA’lar 24 saat etkilidir; günde tek doz yeterli
olabilmektedir. TCA’lar bağımlılık yapmaz. DEHB ile birlikte enurezis
varsa bu bozukluk da düzelir. TCA’lar tiklere neden olmaz. TCA’lar daha
az uyku sorununa neden olur. TCA’ların büyüme üzerine yan etkileri
yoktur. DEHB olan okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara
yanıt vermez. DEHB’da en sık kullanılan TCA imipramindir. İmipramin
tedavisine küçük dozlarla başlanmalı, 5 mg/kg/gün dozu aşılmamalıdır.
Kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerekir.

DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar arasında davranım bozukluğu
ve karşı gelme bozukluğu %50 oranlarındadır. Bu bozuklukların birlikte
olduğu DEHB olgularında TCA’ların kullanılması olumlu sonuçlar
verebilir.

Enürezis ve enkoprozis’de TCA’ların kullanılması genellikle tedavinin
ilk aşaması değildir. Farmakolojik tedaviye başlamadan önce eğitimsel
ve davranışsal tedaviler denenmelidir. Ancak bunların başarısız olduğu
durumlarda TCA’lar kullanılabilir. Okul çağı çocukları için gece
yatmadan önce verilen 10-25 mg gibi küçük doz TCA’lar, özellikle
imipramin, yüzgüldürücü sonuçlar vermektedir. Gerektiğinde bu doz 2-3
katına kadar artırılabilir.

Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI)

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik depresyonu, obsesif kompulsif
bozukluk, hiperaktivite, anksiyete ve panik bozuklukları, Tourette
sendromu, trikotillomani, mental retardasyon, Prader-Willi sendromu,
Lesch-Nyhan sendromu, enürezis, otizm.

Yan etkiler: TCA’ların kullanılması sırasında görülen antikolinerjik,
antihistaminik, sedasyon, ağırlık artışı, EKG değişiklikleri gibi yan
etkiler SSRI’ların kullanılması sırasında daha az görülür. Fluoksetinin
sık görülen yan etkileri bulantı, başağrısı, irritabilite, uykusuzluk,
ishal, iştahsızlık, baş dönmesi ve uyuklamadır. Çocuklarda fluoksetin
ile yapılan çalışmalarda bu ilacın genellikle iyi tolore edildiği ve
yan etkilerinin erişkinlerdekine benzediği bildirilmiştir. Fluoksetin
ile tedavi sırasında çocuk ve ergenlerin bir bölümünde davranışlarda
aktivasyon ve kontrol güçlüğü görülebilir. Çocuklarda dikkat edilmesi
gereken fluoksetin tedavisine düşük dozla başlanması ve dozun aşamalı
olarak artırılmasıdır. Sertralinin yan etkileri bulantı, baş ağrısı,
ishal, ağız kuruluğu, uykusuzluk, uyumaya eğilim, başdönmesi, tremor ve
yorgunluktur. Çocuk ve ergenlerde sertralinin yan etkilerinin
erişkinlerdekine benzediği, mide ağrısı, ishal ve hafif sedasyonun en
sık yan etkiler olduğu bildirilmiştir. Genel olarak sertralin iyi
tolore edilmekte, özellikle gündüz ajitasyonu ve gece uykusuzluğu
olanlara önerilmektedir. Paroksetinin yan etkileri bulantı, yorgunluk,
ağız kuruluğu, güçsüzlük, konstipasyon, başdönmesi ve uykusuzluktur.
Fluvoksaminin yan etkileri ise bulantı, uyumaya eğilim, güçsüzlük,
başağrısı, ağız kuruluğu,uykusuzluk ve karın ağrısıdır. Fluvoksaminin
yan etki profili klomipramin (en sedatif) ile fluoksetin (en aktive
edici) arasındadır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan çocuklarda
fluvoksamin ile yapılmış sistematik bir çalışmada genellikle bu ilacın
iyi tolere edildiği ve fluvoksaminin en sık görülen yan etkilerinin
uykusuzluk, ajitasyon, hiperkinezi, uyumaya eğilim ve dispepsi olduğu
bildirilmektedir.

Serotonin gerialımını inhibe etme güçlülükleri yönünden SSRI’lar
yüksekten alçağa doğru sıralanırsa paroksetin, fluvoksamin ve fluoxetin
şeklindedir. Klinik olarak yüksek güçlü olma ile antidepresif ve
antiobsesyonel etkiler arasında doğrudan ilişki gösterilememiştir.
SSRI’lar serotonin için oldukça seçici olmalarına karşın yüksek
dozlarda hepsi norepinefrin gerialımını ve daha az olarak da dopamin
geri alımını inhibe ederler. SSRI’lar TCA’lardan farklı olarak
kolinerjik, noradrenerjik ve histaminik reseptörlere düşük affinite
gösterirler. Bu nedenle daha az yan etkileri, örneğin, antikolinerjik,
postural hipotansiyon ve sedasyon yapma özellikleri vardır.

Fluoksetinin metaboliti norfluoksetindir ve en az ana bileşik kadar
güçlü serotonin inhibitörüdür. Norfluoksetinin 15 güne kadar ulaşan
yarı ömrü vardır. Fluoksetinin yarı ömrü de diğer SSRI’lar ile
karşılaştırıldığında uzundur; 1 günden 4 güne kadar uzayabilir. Kararlı
duruma ulaşmak için birkaç hafta gerekir. Fluoksetin kesildikten sonra
6-8 gün kadar sistemde kalır.

Paroksetinin metabolitleri serotonini ve monoamin gerialımını inhibe
etmez. Ana bileşiğin yarı ömrü 24 saat olmakla birlikte kişiler
arasında büyük değişkenlikler vardır. Yetişkinlerde kararlı duruma 7-14
günde ulaşır.

Sertralinin ana metaboliti desmetilsertralindir ve sertralinden 5-10
kez daha az güçlüdür. Sertralin kararlı duruma 7 günde ulaşır.

Fluvoksaminin metabolitlerinin aktif olmadığı bildirilmektedir.
Fluvoksaminin yarı ömrü yaklaşık 12-24 saattir ve kararlı duruma 10
günde ulaşır.

SSRI’lar, özellikle fluoksetin ve sertralin MAOI’leri veya L-triptofan
ile birlikte kullanıldığında ateş, myoklonus, konfüzyon, hipertermi,
rijidite, takikardi, hipotansiyon, koma ve ölümle karakterize serotinin
sendromu görülebilir. Bu nedenle hiçbir SSRI çocuk ve ergenlerde
MAOI’leri veya L-triptofan ile birlikte kullanılmamalıdır.

Çocuk ve ergenlerde en sık kullanılan SSRI fluoksetindir. Küçük
çocuklarda sabahları 5 mg olarak başlanmalı, 10-20 mg/gün’lük terapötik
doza aşamalı olarak ulaşılmalıdır. Fluvoksamine 25 mg/gün dozunda
başlanmalı ve iki doz şeklinde günde 50 mg kullanılmalıdır. Sözü edilen
dozlar depresyon tedavisi için önerilmektedir. Obsesif kompulsif
bozuklukta ise bu dozların 2-3 katına çıkılması gerekebilir.

Psikostimulanlar

Kullanım alanı: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme bozukluğu, tik bozukluğu.

Yan etkiler: Psikostimulanların en sık görülen yan etkileri günün geç
saatlerinde verildiğinde uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, kilo
kaybı, başağrısı, dinlenme sırasında kalp ritminde artış ve sistolik
kan basıncında hafif yükselmedir. Bu yan etkilerin bir çoğu kısa
sürelidir ve dozun azaltılması veya ilacın gün içinde uygun zamanlarda
verilmesi ile ortadan kalkabilir.

Aşırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve yetersiz dürtü kontrolü ile
karakterize olan DEHB’nda en etkili ilaçlar psikostimulanlardır.
Metilfenidat, dekstroamfetamin ve pemolin bu grubun örnekleridir.
ABD’de olduğu gibi, Türkiye’de de metilfenidat (MPH) DEHB’nun
tedavisinde en sık kullanılan ilaç olmuştur. Psikostimulanlar
katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak adlandırılır.
Psikostimulanların DEHB belirtilerini azaltması dopamin salınımına
neden olmasına ve presinaptik uçlarda dopaminin gerialımını bloke
etmesine bağlanmaktadır. MPH tabletleri hızla emilir ve kan-beyin
engelini kolayca aşar. Plazmadaki doruk değerine 2 saatte, bu değerin
yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH plazma
proteinlerine bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından hızlı
metabolize edilir. MPH, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
olan çocukların tedavisinde kullanılan en güvenilir ilaçlardandır.
MPH’nın etkisi ilk dozun verilmesinden 30 dakika sonra başlar. Standart
sabah ve öğle dozları ile çocuklar okulda sakin saatler geçirmektedir.
Çocuklarda “en az hatalı” davranışların görüldüğü “hedef doz” 0.3
mg/kg’ dan başlamaktadır. MPH’nın maksimum dozu günde 60 mg’dır.

Psikostimulanlar, DEHB ile komorbit olan bozuklukların tedavisinde
diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Örneğin, DEHB+Major
Depresyonda MPH+SSRI, DEHB+Anksiyetede MPH+Yüksek güçlü
benzodiazepinler ve DEHB+Davranım bozukluğunda veya DEHB+Tik
bozukluğunda MPH+Klonidin.

Klonidin

Kullanım alanı: Tik bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu.

Yan etkiler: Klonidinin en fazla görülen yan etkisi sedasyondur.
Sedasyon genellikle hızlı doz artımında tedavinin başında ortaya çıkar
ve birkaç hafta içinde hafifler. Klonidin kullanımı ile birlikte
anksiyete ve irritabilitede artış gözlenebilir. Fakat bunlar da birkaç
haftada kaybolur. Klonidin bazen kabızlığa yol açabilir. Bu yan etki
zamanla kaybolmaz fakat yüksek fiberli diyet, bol sıvı alımı ve
ekzersiz yapma ile kontrol edilebilir. Klonidin kullanımı sırasında ani
ayağa kalkışlarda baş dönmesi olabilir. Klonidinin diğer yan etkileri
arasında göz yaşında azalma ve gözlerde kurulur, ağızda kuruluk ve
bulantı sayılabilir. Nadiren allerjik reaksiyonlar, depresyon,
insomnia, kabuslar, idrar retansiyonu ve işitme hallüsinasyonları
görülebilir.

Klonidin antihipertansif bir ilaçtır. Alfa-2 noradreneljik reseptörleri
uyararak negatif geri bildirim yoluyla tirozin hidroksilaz salınımını
durdurur. Bu enzim katekolamin sentezinde hız belirleyici bir enzimdir.
Bu şekilde noradrenalin sentez ve salınımı yavaşlar.

Klonidin, DEHB’da psikostimulanlara alternatif bir ilaç olarak
kullanılabilmektedir. DEHB olan çocukların tedavisinde klonidinin % 70
oranında etkili olduğu gösterilmiştir. Hiperaktivitenin azaltılmasında
etkin olmasına karşın dikkat sorunu üzerine yeterince etkin değildir.
DEHB ile davranım bozukluğu komorbit olduğunda klonidin tedavisi daha
çok seçilmelidir.

DEHB’nda klonidin tedavisine başlamadan önce kan basıncı ve nabız
değerleri kaydedilmelidir. 4-17 yaş grubu çocuk ve ergenlerde tedaviye
0.05 mg’lık dozla başlanmalı ve her üç günde bir 0.05 mg artırılarak
günde 0.2 mg doza ulaşılmalıdır. Hastaların her kontrolünde kan basıncı
ölçülmelidir. Klonidinin Tourette sendromu (TS) tedavisinde yararlı
sonuçlar verdiği gösterilmiştir. TS’lu hastaların % 40-50’si
klonidinden yararlanmakdır. TS’daki motor ve vokal belirtilerin
azalmasına ilave olarak klonidin dikkat ile ilgili sorunların, karmaşık
motor ve fonik belirtilerin de azalmasında etkin görülmektedir.
Haloperidolden farklı olarak klonidinin etkisi daha yavaş ortaya çıkar.
Tedavi dozu düzeyine yavaş çıkıldığı durumlarda yararlı etkinin
görülebilmesi üç hafta veya daha uzun bir süreyi alabilir. Tikler
azalmadan önce hastaların gerginliği azalmakta ve enerjilerinde artış
olmaktadır.

Klonidin mide bağırsak kanalında hızlı emilir. En üst plazma
konsantrasyonuna ağızdan alınmasından 3-4 saat sonra ulaşır. Yarılanma
ömrü 12-16 saattir. Klonidin % 50’si idrarla değişmeden atılır, % 50’si
karaciğerde metabolize olur.

Antipsikotikler

Kullanım alanı: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve
mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları , tik
bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri:Parkinsonizm,
bradikinezi, distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler;
kayıtsızlık, duygulanımda küntlük, haz alamama, apati ve inisiyatifte
azalma, enerji azalması, sosyal güdülenme kaybı, düşünme süreçlerinde
yavaşlama, dikkat yoğunlaşmasında sorunlar, anksiyete, disfori; tardif
diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

Atipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Klozapin ile
agranulositozis, risperidon ile sedasyon ve ortostatik hipotansiyon,
olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde artış, zotepin ile
sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış,
quetiapin ile karaciğer enzimlerinde artış, T4 düzeylerinde azalma ve
geçici nötropeni, sertindol ile ejakulasyon hacminde azalma, kilo
artışı ve QTc’de uzama.

Genel olarak kabul edilen görüş şizofrenik hastaların antipsikotik
ilaçlarla tedavi edilmesidir. Antipsikotik ilaçlar ilk seçilecek
ajanlar olmasına karşın antipsikotiklerin yan etkileri tedavi süresince
aynı değildir. Akatizi, distoni, parkinsonizm ve diskinezi antipsikotik
tedavi sırasında akut veya tardif şekillerde sık görülen klasik
ekstrapiramidal sendromdur. Tedavinin başında akut ekstrapiramidal
belirtiler (EPS) klinik tabloya egemenken uzun süreli tedavi sırasında
beden ağırlığında artış ve cinsel fonksiyon bozukluğu klinik önemi olan
sorunlar olur. EPS ortaya çıkaran standart antipsikotikler “tipik”,
akut EPS ortaya çıkarma riski düşük olan klozapin, risperidon ve
olanzapin gibi yeni ajanlar “atipik” olarak adlandırılmaktadır.

Tipik antipsikotik ilaçların mezolimbik ve mezokortikal sistemlerde
antidopaminerjik etki sonucu şizofreni belirtilerini iyileştirdiği
kabul edilmektedir. Buna göre orta beyinden limbik sistem ve kortekste
temporal ve frontal loblara yayılan dopaminerjik (D2) postsinaptik
reseptörlerin blokajı antipsikotik etkinin ortaya çıkmasından
sorumludur. Haloperidol, klorpromazin, flufenazin, pimozid ve
tioridazin gibi tipik antipsikotik ilaçlar şizofrenideki pozitif
belirtileri (sanrı, varsanı, eksitasyon, saldırganlık, garip
davranışlar, dezorganize düşünce ve enkoherans) iyileştirir. Pek çok
çocuk ve ergen şizofren hastalarda haloperidol ya da flufenazinin 0.5-2
mg/gün ya da buna eşdeğer antipsikotik kullanımının yeterli olduğu
görülmüştür. Düşük doz uygulaması çocuk ve gençlerin yaşam kalitesini,
verimliliğini ve sosyabilitesini artırır. Tipik antipsikotik ilaçların
en önemli kullanım alanı şizofreni olmakla birlikte tik
bozukluklarında, özellikle Tourette sendromunda, kronik organik
psizoklarda, otistik ve mental retardasyonlu çocukların süregen hareket
ve davranış bozukluklarının azlatılmasında da kullanılmaktadır.

Klozapin tipik antipsikotiklerden daha az ekstrapiramidal belirtiler
yapmaktadır. Klozapin ortaya çıkmış olan tardif diskinezinin
kaybolmasını da sağlar. Klozapin daha az motor yan etkiler yapmasının
yanında daha az ruhsal yan etkiler (asteni, indifferans, anhedoni, güdü
ve inisiyatif kaybı, düşünme süreçlerinde yavaşlama ve yoğunlaşma
zorluğu gibi) de ortaya çıkarır. Klozapinin en yaşamsal yan etkisi
agranulositozistir. Diğer yan etkisi epileptik nöbetleri başlatmasıdır.
Tipik antipsikotiklere dirençli hastalarda klozapin tedavisi bu
hastalardaki intihar riskini belirgin şekilde azaltmaktadır. İntiharın
azalması depresyonun ve ümitsizliğin iyileşmesi ile ilgilidir. Tipik
antipisotiklerin etkinliğinin iyi olmasına karşın, pek çok hasta klinik
olarak anlamlı bir iyileşme gösterememekte ve uzun dönemde kötü bir
prognoz sergilenmektedir. Tüm hastaların % 20 ye varan bölümü tipik
antipsikotiklere cevap vermemektedir. Ayrıca, bu hastaların başlangıçta
tedaviye yanıt veren yaklaşık % 20-30 u idame tedavisine rağmen nüks
gösterme eğilimindedir. Klozapin, bir atipik antipsikotik ilaç olarak,
antipsikotiklere dirençli hastaların yüksek bir yüzdesinde daha iyi
sonuçlar elde edilmesini sağlar. Bunlar içerisinde sosyal ve bilişsel
işlevler ile yaşam kalitesi gibi boyutlar vardır. Tipik antipsikotikler
şizofrenik hastaların yaklaşık % 60-70 inde pozitif belirtilerde ve
dezorganizasyonda önemli ölçüde iyileşme sağlar ancak, hastaların %
25-50 sinin hastane tedavisinden sonraki altı ile oniki ay içerisinde
tipik antipsikotik ilaçlara uyumunun azalacağı tahmin edilmektedir. Bu
durum sonuçta nükse ve tekrar hastaneye yatmaya yol açar. Böyle bir
durum tedaviye dirençtir. Klozapinin antipsikotiklere dirençli
şizofrenik hastaların kısa ve uzun süreli tedavilerinde pozitif ve
negatif belirtilerin azaltılmasında üstün olduğu bildirilmektedir.
Emosyonel geri çekilmeyi, duygulanımdaki küntlüğü, psikomotor geriliği
ve dezoryantasyonu anlamlı olarak düzeltmektedir. Klozapinin günlük
ortalama dozu 300-450 mg dır. Merkezi sinir sistemi reseptörleri
üzerinde antagonistik etkiye sahiptir. Nörofizyolojik ve biyokimyasal
veriler, klozapinin striatal dopaminerjik yollardan çok mezolimbik
yollar üzerinde seçici bir etkisi olduğunu ve bu özelliğinin onun
atipik ekstrapiramidal yan etki profilinin altında yatan gerçek
olabileceğini göstermektedir. Son zamanlarda elde edilen bilgiler
klozapinin 5-HT2A ve D4 reseptörlerde antagonostik özellikleri olduğunu
düşündürmektedir. Ayrıca zayıf D2 blokajının olması bu avantajlara
katkıda bulunan temel etmenlerden biridir. Klozapinin kendine özgü yan
etki profili vardır. Tipik antipsikotiklere göre daha az EPS ortaya
çıkar. Klozapin ile EPS ortaya çıktığında akatizi, tremor ve akinezi
daha öncelikle görülürken, rijidite ve distoni hemen hemen hiç
görülmemektedir. Klozapin tipik antipsikotiklerin aksine
hiperprolaktinemi ve buna eşlik eden erkeklerde jinekomasti ve
impotansa, kadınlarda ise galaktore ve amenoreye neden olmaz. Klozapin
yüksek dozlarda verildiğinde bile serum prolaktin düzeylerinde yükselme
yapmaz. Klozapin ile ilişkili granülositopeninin sıklığı % 2.8 dir.
Agranülositoz ise % 0.6 kadardır. Bu risk tedavinin başlangıcındaki 18
haftalık sürede daha yüksektir ve olguların yaklaşık % 75 inde bu zaman
içerisinde ortaya çıkar. Klozapinin konvulsif nöbetler, takikardi ve
solunum zorlukları gibi diğer yan etkilerinin klinik olarak kontrol
edilebilir oldukları kanıtlanmıştır. Sonuç olarak klozapin şizofreninin
hem pozitif hem de negatif belirtilerini iyileştirir, bilişsel
işlevlerde anlamlı ölçüde düzelmeye neden olur, intihar girişimlerine
olan eğilimi azaltır, tipik antipsikotiklerde görülenden daha az EPS
ortaya çıkarır, agranülostoz riski düzenli kan sayımları ile
önlenebilir, yaşam kalitesini ve kişiler arası ilişkileri iyileştirir.

Atipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal sisteme etkilerinin olmaması
veya az olması, prolaktin düzeylerini etkilememesi, negatif belirtiler
üzerine etkin olması, tardif diskinezi yapmaması ve uzun süre
kullanılabilmesi avantajlarıdır. Klozapin, risperidon ve olanzapin gibi
atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere göre farklı farmakolojik
profiller gösterir. Atipik antipsikotikler etkilerini dopaminerjik ve
serotonerjik reseptörler üzerinden yaparlar. Atipik antipsikotikler
tipik antipsikotiklere oranla 5-HT2A ve 5-HT2C reseptörleri üzerine
daha fazla etkilidir.

Risperidon güçlü antiserotonerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik
etkileri olan bir benzisokzazol türevidir. Risperidon dopamin D2
reseptörlerinden ziyade güçlü serotonin 5 HT2 blokajı yapması ve
antikolinerjik aktivitesi olmaması nedeniyle atipik antipsikotiklerin
birçok farmakolojik etkisine sahiptir. Eliminasyon yarı ömrü 3.2-24
saat arasındadır ve metaboliti 9-hidroksi risperidon, farmakolojik
olarak ana bileşik kadar aktifdir. Risperidonun 1-6 mg/günlük dozları
birçok şizofrenik çocuk ve ergende etkilidir ve tolere edilebilir.
Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofrenide, otizimdeki ekolali ve
stereotipik konuşma ve davranışlarda ve mental retardasyonlu çocukların
kendilerine ve çevrelerine yönelik davranış bozukluğu sorunlarında
0.02-0.06 mg/kg lık günlük dozları belirtilerin azalmasında etkindir.
Risperidon ile yapılan çalışmalarda bu ilacın antipsikotik etkinliği
plasebodan daha iyi, haloperidole ise eşdeğer bulunmuştur. Risperidon
haloperidonden daha az EPS’ye neden olmaktadır. Risperidon, pozitif ve
negatif belirtilerin birarada bulunduğu akut hastalarda negatif
belirtiler üzerinde de etkilidir. Sedasyon ve ortostatik hipotansiyon
risperidon tedavisinin ilk günlerinde görülmesi olası yan etkilerdir.

Olanzapin kimyasal yapı ve farmakolojik profil açısından klozapine
benzer. Olanzapinin atipik bir farmakolojik profili olduğu
gösterilmiştir. Olanzapinin plazma yarılanma ömrü 30 saat civarındadır.
Günlük 5-20 mg arası dozlarda kullanılmaktadır. Risperidon gibi
olanzapin de primer negatif belirtiler üzerinde etkilidir. EPS plasebo
ile kıyaslanabilir oranlardadır ve diğer güçlü antiserotonerjik
antipsikotiklerde olduğu gibi olanzapin ile kilo alımı ortaya
çıkabilir. Olanzapin karaciğer enzimlerinde artış yapabilir.
Lokositleri etkilemez.

Diğer atipik antipsikotikler zotepin, quatiapin, sertindol ve
ziprasidondur. Zotepin bir dibenzotiepindir ve serotonerjik,
dopaminerjik, histaminerjik ve noradrenerjik reseptörleri bloke eder.
Aynı zamanda güçlü bir noradrenalin gerialım inhibitördür. Kararlı
plazma konsantrasyonlarına 3-4 gün sonra ulaşır. Günlük dozu 75-450 mg
arasındadır. Haloperidol ile kıyaslandığında zotepin daha düşük EPS
riski taşımaktadır. Açık çalışmalar negatif belirtiler ve major
depresyon üzerindeki etkinliğine dikkat çekmektedir. Şimdiye kadar
zotepin ile ortaya çıkan herhangi bir tardif diskinezi olgusu
bildirilmemiştir. Doza bağlı yan etkileri arasında sedasyon, konvulsif
nöbetler ve karaciğer fonksiyon testlerinde geçici artış olabilir.
Lökositler üzerinde bildirilen ciddi bir etkisi yoktur.

Quetiapin de bir dibenzotiazepin türevidir. Yarılanma ömrü yaklaşık 3
saattir. Herhangi bir aktif metaboliti yoktur. Yarılanma ömrünün kısa
olmasına karşın positron emisyon tomografisi (PET) çalışmalarından elde
edilen veriler günde iki defa kullanımının yeterli olduğunu
göstermektedir. Diğer atipik antipsikotiklerde olduğu gibi quetiapinin
de D2 reseptörlerine oranla 5-HT2A reseptörlerine olan afinitesi daha
yüksektir. Muskarinik kolinerjik reseptörlere belirgin bir afinitesi
yoktur. Quetiapin ile ortaya çıkan EPS oranı düşüktür. Ancak, negatif
belirtiler üzerindeki etkisi diğer atipik antipsikotiklerden daha
azdır. Yan etki profilinde karaciğer enzim artışları, serbest tiroksin
T4 düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni bulunmaktadır.

Sertindol, 5-HT2A, D2 ve alfa 1-adrenoreseptörlere afinitesi yüksek ve
eliminasyon yarı ömrü yaklaşık üç gün olan atipik bir antipsikotiktir.
Plaseboya üstünlüğü ve haloperidol gibi tipik antipsikotik ilaçlara
eşit etkinliği gösterilmiştir. Düşük EPS riski taşır. Nadir yan
etkilerinden biri güçlü antiadrenerjik etkisi ile açıklanabilecek
ejakülasyon hacminde azalmadır. Sertindol de EKG’de QTc’yi uzatır ve
kilo artışına neden olur.

Ziprasidon oldukça yeni bir ilaç olup 5 HT2/D2 reseptör antagonistidir.
Ziprasidonun günlük 120 mg lık dozu plasebodan üstün bulunmuştur.

Anksiyolitikler

Son yıllarda, çocuk ve ergenlerdeki anksiyete bozukluklarının
tedavisinde ilaç kullanımında belirgin bir artış görülmektedir. Ancak,
anksiyete ile birlikte depresyon ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite
eşzamanlı bozukluklar olarak da ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda
anksiyeteye eşlik eden bozukluklardaki hedef belirtiler saptanarak
tedavide antidepresanlara veya psikostimulanlara yer verilmelidir.

Kullanım alanı: Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, aşırı
anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu ve
obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete bozuklukları.

Yan etkileri: Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı
yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbeti ortaya çıkarıcı
yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle astımı olan
çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir.

Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz yürüme, konuşmada
tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam tersi olan aşırı
uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık yapabilir.

Antidepresanlarla ilgili yan etkilerden önceki bölümde söz edilmiştir.

Difenhidramin ve hidroksizin gibi antihistaminik ilaçlar sık
kullanılanlardır. Bu ilaçlar anksiyolitik etki göstermeden önce uyku
verirler. Tedaviye en az dozla başlanması ve dereceli olarak
artırılması önerilir. Örneğin, 25 mg gibi küçük dozla tedaviye başlanıp
günde 50-75 mg a kadar artırılabilir. Günlük doz difenhidramin için 300
mg dan, hidroksizin için 100 mg dan fazla olmamalıdır. Bebeklerde ve
küçük çocuklarda yüksek dozların hallusinasyonlara, konvulsiyonlara ve
ölüme neden olabileceği hatırlanmalıdır.

Benzodiazepinlerin olumlu etkileri çocuk ve ergenlerde erişkinlerdeki
kadar kesin değildir. Anksiyolitik etkilerini beyinin neokorteks ve
limbik bölgelerinde bulunan GABA sistemini etkileyerek gösterir.
Ayrıca, beyinde serotonin aktivitesini yavaşlatarak da etki gösterdiği
düşünülmektedir. Yarı ömrü kısa olan oksazepam gibi benzodiazepinler
uykunun başlamasında sorunu olanlar için seçilebilir. Yarı ömrü orta
uzunlukta olan alprozolam ve lorazepam da insomniada ve anksiyolotik
etki istenilen durumlarda kullanılabilir. Yarı ömrü uzun olan diazepam
ve klordiazepoksid gibi ilaçlar uzun süreli anksiyolotik etki istendiği
durumlarda etkilidir.

Yarı ömrü 5.7-10 saat olan oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir.
Ergenlerdeki günlük dozu 30-90 mg dır. Yarı ömrü 12-18 saat kadar olan
alprozolam ile lorazepamın kullanılması da çocuklarda onaylanmamıştır.
Ancak bazı klinisyenler bu ilaçların çocuklarda kullanılabileceğini
ileri sürmektedirler. Örneğin, alprozolam günde 0.375-l.5 mg, lorazepam
günde 1-6 mg eşit bölünmüş dozlarda kullanılmaktadır. Yarı ömrü 30-60
saat olan diazepam çocuklarda günde 3-10 mg, yarı ömrü 24-48 saat olan
klordiazepoksid günde 5-30 mg kullanılabilir.

Antidepresanların anksiyete bozukluklarında kullanılması üzerindeki
çalışmalar daha çok TCA’lar üzerinde yoğunlaşmıştır. Son yıllarda
SSRI’larla yapılan çalışmalara da rastlanılmaktadır. Örneğin, ayrılma
anksiyetesi olan çocuklarda imipramin depresyon tedavisi dozunda
kullanıldığında % 80 etkin bulunmuştur. Böyle durumlarda imipramin ile
alprozolamın birlikte kullanılması da düşünülebilir.

Benzodiazepin olmayan, azopiron olarak sınıflandırılan buspiron da
anksiyete giderici bir ajan olarak çocuk psikiyatrisinde
kullanılmaktadır. Yarı ömrü 2-3 saat olan buspiron bölünmüş dozlar
şeklinde günde 7.5-30 mg kullanıldığında aşırı anksiyete, fobik
anksiyete ve uykusuzluk belirtilerinde düzelmeler yapmaktadır. Buspiron
fiziksel ve psikolojik bağımlılık yapmadığından kullanılması güvenilir
bir ilaç olarak görülmektedir. Ancak tedavi edici etkisinin ortaya
çıkması için on-onbeş gün beklemek gerekir. Buspiron MAOI’leri ile
birlikte kullanılmamalıdır. En önemli yan etkileri sersemlik, baş
dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve uykusuzluktur.

Propranolol yarı ömrü 4-6 saat olan beta bloke edici bir ajandır.
Özellikle uyku bozukluklarının anksiyete ile birlikte olduğu durumlarda
yararlı olabilir. Çocuklardaki günlük dozu 30-60 mg dır.

Duygudurum düzenleyicileri

Çocuk ve ergenlerin iki uçlu duygulanım bozukluklarında en etkili ve
yararlı ilaç lityumdur. Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da lityum
tuzları bir iki hafta içinde manik belirtileri yatıştırır. Lityumun
manik ve depresif nöbetlerin ortaya çıkışını ya da sıklık ve şiddetini
önlemek amacıyla uzun süre kullanılması da olasıdır. Lityum tedavisinde
kan düzeyi 1.5mEq/L’yi geçmemelidir. Lityum tedavisinin etkili olmadığı
ya da yan etkilerinin fazla olduğu durumlarda karbamazepin veya
valproik asit de kullanılabilir.

Kaynaklar

Yüksel N. Psikofarmakoloji. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 1998.

Shaffer D. Pediatrik psikofarmakoloji. İstanbul: Bilimsel ve Tetnik Yayınları Çeviri Vakfı; 1993.

Hunt R, Minderaa R, Cohen D. Clonidine benefits children with attention
deficit disorder and hyperactivity: Report of a double-blind
placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1985; 24: 617-29.

Birsöz S, Turgay A. Psikiyatride ilaç tedavisi. Ankara: Medikomat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi; 1994.

Wilens TE, Biederman J, Spencer T. Clonidine for sleep disturbances
associated with attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 424-26.

Campbell M, Schopler E, Cueva JE, Hallin A. Treatment of autistic disorder. J Am Acad Child Adolecs Psychiatry l996; 35: 134-43.

Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent
psychiatry: A review of the past seven years. Part II. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry l995; 34: 1262-72.

Wilens TE. Spencer T, Biederman J. Combined Combined pharmacotherapy:
An emerging trend in pediatric psychopharmacology. J Am Acad Child
Adolesc Psychitary 1995; 34: 110-2.

Rey-Sanchez F, Gutierrez-Cesares JR. Paroxetine in children with major
depressive disorder: An open trial. J Am Child Adolesc Psychitary 1997;
36: 1443-7.

Coupland NJ. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychophormacol 1996; 16: 356-62.

Potenza MN, McDougle CJ. New finding on the causes ant treatment of autism. Medscape Mental Heallth 1997; 2: 1-13.

Kurlan R, Como PG, Deeley C, McDermott M, McDermott MP. A pilot
controlled study of fluxetine for obsessive-compulsive symptoms in
children with Tourette’s syndrome. Clin Neuropharmacol 1993; 16: 167-72.

Cook EH, Rowlett R, Jaselskis C, Leventhal BL. Fluoxetine treatment of
children and adults with autistic disorder and mental retardation. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 739-54.

Como PG, kurlan R. An open-Label trial of fluoxetine for
obsessive-compulsive disorder in Gilles de la Tourette’s syndrome.
Neurology 1991; 41: 872-74.

Jain U, Birmaher B, Garcia M, Al-Shabbout M, Ryan N. Fluoxetine in
children and adolescents with mood disordeds: A chart review of
efficacy and adverse effects. J Clin Adolesc Psychopharmacol 1992; 2:
259-65.

Gerlach J, Peacock L. Motor and mental side effects of clozapine. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl B: 107-9.

Meltzer HY, Okayli G. Reduction of suicidality during clozapine
treatment of neuroleptic-resistant schizophrenia: Impact on
risk-benefit assessment. Am J Psychitary 1995; 152: 183-90.

Fleischacker WW, Hummer M. Drug treatment of schizophrenia in the
1990s. Achievements and future possibilities in optimising outcomes.
Drugs 1997; 53: 915-29.

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİDEPRESANLAR

A-Trisiklik Antidepresanlar

Jenerik adları: İmipramin, amitripitilin, klomipramin, desipramin, nortriptilin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonları, obsesif
kompulsif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranım
bozukluğu, özel öğrenme güçlükleri, enurezis ve enkoprezis, mental
retardasyon ve otizmde kendine zarar verici ve saldırgan davranışlar.

Yan etkileri: Otonomik, örn., ağız kuruluğu, konstipasyon, terleme

Nörolojik, örn.,tremor

Gastrointestinal, örn., iştahsızlık, karın ağrısı

Üriner, örn., miksiyon güçlüğü

Ruhsal, örn., sedasyon, bilişsel bozukluk

Somatik, örn., baş ağrısı, uykuya başlamada güçlük

Kardiyovasküler, örn., taşikardi, baş dönmesi, kardiyotoksisite

Ortalama doz: 10-75 mg/gün

B-Serotonin Gerialım İnhibitörleri

Jenerik adları: Fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik depresyonu, obsesif kompulsif
bozukluk, hiperaktivite, anksiyete ve panik bozuklukları, Tourette
sendromu, trikotillomani, mental retardasyonda ve otizmdeki davranış
sorunları, Prader-Willi sendromu, Lesch-Nyhan sendromu, enurezis

Yan etkileri: Fluoksetin ile bulantı, baş ağrısı, irritabilite, uykusuzluk, ishal, iştahsızlık, baş dönmesi, uyuklama

Sertralin ile bulantı, baş ağrısı, ishal, ağız kuruluğu, uykusuzluk,
uyumaya eğilim, baş dönmesi, tremor, yorgunluk, mide ağrısı, hafif
sedasyon

Paroksetin ile bulantı, yorgunluk, ağız kuruluğu, güçsüzlük, konstipasyon, baş dönmesi, uykusuzluk

Fluvoksamin ile bulantı, uyumaya eğilim, güçsüzlük, baş ağrısı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, karın ağrısı

Ortalama doz: Fluoksetin 10-60 mg/gün

Sertralin 50-200 mg/gün

Paroksetin 10-50 mg/gün

Fluvoksamin 50-150 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN PSİKOSTİMULANLAR

Jenerik adları: Metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin

Kullanım alanları: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme bozuklukları, tik bozukluğu

Yan etkileri: Uykuya başlamada güçlük, iştahsızlık, kilo kaybı, baş
ağrısı, dinlenme sırasında kalb ritminde artış ve sistolik kan
basıncında hafif yükselme.

Ortalama doz: Metilfenidat 10-30 mg/gün

Dekstroamfetamin 5-20 mg/gün

Pemolin 8.75-112.5 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ALFA-2 NORADRENERJİK RESEPTÖR UYARANI

Jenerik adı: Klonidin

Kullanım alanları: Tik bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu

Yan etkileri: Sedasyon, göz yaşında azalma, ağız kuruluğu, bulantı,
allerjik reaksiyonlar, depresyon, idrar retansiyonu, uykusuzluk,
kabuslar, işitme hallüsinasyonları, hipotansiyon

Ortalama doz: Klonidin 0.150-0.450 mg/gün

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİNDE KULLANILAN ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR

Tipik antipsikotikler

Jenerik adları: Haloperidol, klorpomazin, tioridazin, flufenazin, trifluoperazin, pimozid

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve
mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları , tik
bozuklukları.

Yan etkileri: Tipik antipsikotik ilaçların yan etkileri: Parkinsonizm,
bradikinezi, distoni ve akatizi şeklinde motor yan etkiler;
kayıtsızlık, duygulanımda küntlük, haz alamama, apati ve inisiyatifte
azalma, enerji azalması, sosyal güdülenme kaybı, düşünme süreçlerinde
yavaşlama, dikkat yoğunlaşmasında sorunlar, anksiyete, disfori; tardif
diskinezi; nöroleptik malign sendrom.

Ortalama doz: Çocuklarda Ergenlerde

Haloperidol 0.25-6 mg/gün l-16 mg/gün

Klorpromazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Tioridazin 10-200 mg/gün 50-600 mg/gün

Flufenazin 12.5-50 mg/ay

Trifluoperazin 2-20 mg/gün bilinmiyor

Pimozid l-6 mg/gün 1-9 mg/gün

Atipik antipsikotikler

Jenerik adları: Klozapin, risperidon, olanzapin, zotepin, quatiapin, sertindol, ziprasidon

Kullanım alanları: Çocukluk ve ergenlik başlangıçlı şizofreni, otizm ve
mental retardasyonda iletişim, hareket ve davranış bozuklukları, tik
bozuklukları

Yan etkileri: Klozapin ile agranulositozis, daha az olarak asteni,
indifferans, anhedoni, güdü ve inisiyatif kaybı, düşünme süreçlerinde
yavaşlama ve yoğunlaşma zorluğu; risperidon ile sedasyon ve ortostatik
hipotansiyon; olanzapin ile kilo artışı ve karaciğer enzimlerinde
artış; zotepin ile sedasyon, konvulsif nöbetler ve karaciğer fonksiyon
testlerinde artış; quatiapin ile karaciğer enzimlerinde artış, T4
düzeylerinde azalma ve geçici nötropeni; sertindol ile ejakulasyon
hacminde azalma, kilo artışı ve QTc’de uzama

Ortalama doz: Klozapin 300-400 mg/gün

Risperidon 05-6 mg/gün

Olanzapin 2.5-20 mg/gün

Zotepin bilinmiyor

Quetiapin bilinmiyor

Sertindol bilinmiyor

Ziprasidon bilinmiyor

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİTAYRİSİNDE

KULLANILAN ANKSİYOLOTİK İLAÇLAR

Jenerik adları: Benzodiazepinler (alprozolam, oksazepam, diazepam,
klordiazepoksit), antihistaminikler (difenhidramin, hidroksizin),
azopiron (buspiron), beta bloker (propranolol)

Kullanım alanları : Fobik bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, okul
korkusu, aşırı anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, posttravmatik
stres bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi anksiyete
bozuklukları

Yan etkileri : Benzodiazepinler aşırı sedasyon, sersemlik, dengesiz
yürüme, konuşmada tutukluk, çift görme, titreme, bazen istenilenin tam
tersi olan aşırı uyarılma durumu gibi tepkiler ve fiziksel bağımlılık
yapabilir. Antihistaminik ilaçların antikolinerjik yan etkisi, aşırı
yorgunluk yapması ve bazı hastalarda konvulsif nöbetleri ortaya
çıkarıcı yan etkileri vardır. Antikolinerjik özellikleri nedeniyle
astımı olan çocuklarda nefes alma güçlüğü yapabilir. Buspironun en
önemli yan etkileri sersemlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı ve
uykusuzluktur.

Propranolol kan basıncını düşürebilir.

Ortalama doz : Alprozolam çocuklarda 0.125-1 mg/gün, ergenlerde 0.5-3
mg/gün; oksazepamın çocuk dozu belirlenmemiştir fakat ergenlerdeki dozu
30-90 mg/gündür. Diazepam 2.5-20 mg/gün; klordiazepoksid 20-50 mg/gün.
Difenhidramin 25-75 mg/gün; hidroksizin 10-50 mg/gün. Buspiron 7.5-30
mg/gün. Propranolol 30-60 mg/gün.

ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE İLAÇLA TEDAVİDE SON GELİŞMELER

Prof. Dr. M. Teoman SÖHMEN